Dica do autor: Doença do nó sinusal (DNS) é um guarda-chuva para alterações da geração e da condução inicial do estímulo cardíaco — desde pausas sinusais, bradicardia sinusal persistente até incompetência cronotrópica. O que orienta a indicação de marca‑passo é mais o impacto clínico (sintomas atribuíveis) do que o número no monitor. Indicamos marcapasso quando há correlação entre sintomas incapacitantes (tontura, pré‑síncope, síncope, fadiga intensa por baixo débito) e registro eletrocardiográfico da bradicardia ou pausas, ou quando a bradicardia impede tratamento medicamentoso essencial (por exemplo, bloqueadores usados para arritmias ou insuficiência cardíaca) e não há alternativa terapêutica viável. A incompetência cronotrópica sintomática também é indicação clara, pois o paciente não consegue elevar a FC adequada ao esforço, causando intolerância funcional. Já a simples bradicardia assintomática ou a bradicardia documentada sem correlação temporal/causal com os sintomas não justificam implante: o risco/benefício não favorece o dispositivo. Em casos de síncope não explicada, se houver evidência objetiva de disfunção do nó sinusal (documentação em Holter, monitor externo/implante ou provocação no estudo eletrofisiológico), o implante é indicado para prevenção de recorrência.

Alternativa A: CORRETA. A incompetência cronotrópica sintomática é indicação clássica de marcapasso. O problema aqui não é apenas a FC em repouso, mas a incapacidade de aumentar a frequência cardíaca adequadamente ao exercício, levando a sintomas que prejudicam a qualidade de vida. Nesses casos, o marcapasso corrige o componente bradicárdico e melhora a tolerância ao esforço.

Alternativa B: CORRETA. Quando a bradicardia sintomática é provocada por fármacos indispensáveis (por exemplo, betabloqueadores/antiarrítmicos essenciais para controle de arritmia ou para reduzir mortalidade na IC) e não há alternativa terapêutica, o implante de marcapasso permite continuar o medicamento salvador. Ou seja, a presença do fármaco não contraindica o marcapasso; pelo contrário, torna a indicação legítima se os benefícios do fármaco superam as opções.

Alternativa C: CORRETA. Em síncope de origem indeterminada, encontrar evidência eletrocardiográfica de disfunção do nó sinusal (pausas, bradicardia significativa) ou provocada no estudo eletrofisiológico confere alta probabilidade causal. Nessa situação, o implante é indicado para prevenir episódios recorrentes e reduzir risco associado à síncope.

Alternativa D: INCORRETA. A simples disfunção do nó sinusal com FC < 60 bpm em vigília, sem correlação clara entre sintomas e bradicardia documentada, não é indicação de marcapasso. Muitos indivíduos toleram bradicardia assintomática; implantar dispositivo sem associação causal com sintomas expõe o paciente a riscos e custos desnecessários. O pulo do gato é sempre buscar documentação eletrocardiográfica que explique os sintomas antes de decidir pelo implante.

Resposta: Alternativa D