Dica do autor: O cuidado pós-alta de um paciente com AVC precisa ser feito com uma visão integral e territorial: controle clínico (pressão arterial, medicação), prevenção e tratamento de complicações (úlcera por pressão) e reabilitação funcional. Na atenção primária, a ESF é o ponto de coordenação desse cuidado; o NASF (apoio matricial) oferece profissionais com habilidades específicas (fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, enfermeiro com experiência em feridas, entre outros) para fazer acompanhamento compartilhado, visitas domiciliares, capacitar a equipe da família e organizar fluxo para serviços especializados quando necessário. O pulo do gato é evitar fragmentar o cuidado: curativos, ajuste de terapia antihipertensiva e reabilitação devem ser articulados em um plano único, com responsabilidades definidas, evitando reinternações desnecessárias e lacunas no atendimento. Fique ligado: reinternação é para complicações agudas graves (sepse, osteomielite, insuficiência clínica) e o SAD é para situações de cuidado domiciliar complexo e contínuo; nem todo paciente pós‑AVC com úlcera entra nessa categoria. No fim das contas, bater o olho e saber priorizar a rede comunitária com apoio matricial costuma ser a conduta mais adequada.

Alternativa A: INCORRETA. Solicitar avaliação da equipe do Serviço de Atenção Domiciliar (SAD) do hospital para que assuma os cuidados não é a primeira opção. O SAD destina‑se a pacientes que necessitam de cuidado domiciliar contínuo e de alta complexidade (ex.: ventilação mecânica domiciliar, drenos complexos, cuidado paliativo intensivo). No caso descrito, há necessidade de reabilitação e manejo de úlcera por pressão e hipertensão não controlada, que podem e devem ser abordados pela ESF com apoio matricial da equipe de reabilitação — antes de acionar um serviço de atenção domiciliar hospitalar que assume toda a responsabilidade do cuidado.

Alternativa B: INCORRETA. Encaminhar para reinternação apenas por causa de curativos frequentes não é indicado. Reinternação é reservada para complicações agudas ou quando o tratamento ambulatorial domiciliar falha ou há risco iminente à vida (sepse, infecção osteomielite avançada, instabilidade hemodinâmica). A maioria das úlceras por pressão pode ser manejada na comunidade com plano de cuidados, curativos adequados, troca de decúbito e reabilitação — tudo isso articulado pela ESF com suporte do NASF.

Alternativa C: CORRETA. Solicitar apoio da equipe de reabilitação do NASF para acompanhamento compartilhado com a equipe da ESF é a conduta adequada. O modelo de cuidado matricial permite que fisioterapeutas/terapeutas ocupacionais e enfermeiros especializados do NASF deem suporte técnico, façam visitas domiciliares conjuntas, organizem plano de reabilitação, orientem curativos e treinem a equipe da ESF e familiares. Além disso, o acompanhamento compartilhado possibilita ajuste de anti-hipertensivos, monitorização ambulatorial e articulação com serviços de média complexidade quando necessário — mantendo a integralidade e continuidade do cuidado sem fragmentar responsabilidades.

Alternativa D: INCORRETA. Encaminhar apenas para clínica de fisioterapia do SUS e pedir que a enfermagem da UBS cuide da ferida tem potencial de fragmentar o cuidado. A UBS pode acompanhar, mas pode faltar capacidade técnica ou logística para curativos domiciliares frequentes e para integração com o plano de reabilitação. Além disso, deslocar o paciente para clínica de Fisioterapia sem articulação domiciliar pode reduzir adesão e qualidade do cuidado. O ideal é o acompanhamento conjunto ESF + NASF, que organiza tanto a reabilitação quanto o manejo da ferida no domicílio ou em ambulatório conforme a necessidade.

Resposta: Alternativa C