Dica do autor: Steatorreia é o resultado da má digestão e/ou má absorção de lipídios: para digerir gordura precisamos de emulsificação por sais biliares e hidrólise por lipase pancreática (e colipase). Quando há insuficiência exócrina pancreática a lipase é escassa e a gordura chega ao lúmen intestinal não digerida — o que gera fezes volumosas, pálidas, oleosas e fétidas, perda ponderal e deficiência de vitaminas lipossolúveis. Na prática clínica pediátrica o pulo do gato é lembrar que a fibrose cística costuma provocar insuficiência pancreática precoce e esteatorreia franca, muitas vezes desde os primeiros meses de vida. Outros sinais que ajudam a bater o olho no diagnóstico: história de íleo meconial neonatal, infecções respiratórias recorrentes, dedos em baqueta, pólipos nasais ou infertilidade masculina. O manejo envolve reposição enzimática pancreática, correção nutricional/calórica e reposição de vitaminas lipossolúveis; o diagnóstico é confirmado por teste do suor e/ou estudo genético.

Alternativa A: INCORRETA. A alergia à proteína do leite de vaca costuma provocar quadro de enteropatia inflamatória com diarreia, cólica, sangue nas fezes, vômitos e perda de peso em lactentes, mas não é classicamente causa de esteatorreia grave por insuficiência enzimática. A reação é imunomediada e, embora haja má absorção, não gera a esteatorreia volumosa e oleosa típica da insuficiência pancreática exócrina.

Alternativa B: INCORRETA. A doença celíaca pode causar má absorção de gorduras por atrofia das vilosidades intestinais e, em formas avançadas, provocar esteatorreia. Contudo, quando a questão pede a condição associada à esteatorreia grave — especialmente em idade pediátrica precoce — a fibrose cística é a causa clássica que leva a insuficiência pancreática marcada. A abordagem da doença celíaca é distinta (sorologias e biópsia, dieta isenta de glúten) e, na prática, a esteatorreia tende a surgir em fases mais evoluídas ou em apresentação tardia.

Alternativa C: INCORRETA. Síndrome do intestino irritável é um transtorno funcional do intestino: há dor abdominal associada a alteração do hábito intestinal, sem dano estrutural que explique má absorção. IBS não causa esteatorreia — se houver fezes gordurosas ou perda ponderal importante, é sinal vermelho para outra doença e não para um quadro funcional.

Alternativa D: INCORRETA. Enteropatia ambiental (enteropatia por enterotóxicos/por más condições sanitárias) leva a atrofia vilositária crônica, inflamação intestinal e má absorção, contribuindo para atraso de crescimento e deficiências nutricionais. Pode provocar algum grau de má absorção lipídica, mas, de novo, não é a causa prototípica de esteatorreia grave comparável à insuficiência pancreática da fibrose cística.

Alternativa E: CORRETA. Fibrose cística provoca obstrução dos ductos pancreáticos por secreções espessas, levando a destruição acentuada do parênquima exócrino e insuficiência pancreática. O resultado é falta de lipase e colipase, má digestão de triglicerídeos e esteatorreia intensa, frequentemente associada a má absorção de vitaminas lipossolúveis, má evolução ponderal e sinais respiratórios típicos. Na prática é a principal condição associada à esteatorreia grave na infância.

Resposta: Alternativa E