Dica do autor: No mundo, a hemorragia obstétrica é a principal causa de morbidade e mortalidade maternas, seguida pelas doenças hipertensivas e sepse.

Os fatores de risco de uma forma geral estão muito relacionados à sobredistensão uterina (gemelaridade, macrossomia, polidramnia). Outros fatores de risco são: parto prolongado e também parto taquitócico, hipotensão materna, uso de anestesia geral, uso de tocolíticos, obesidade e multiparidade. Ressalta-se, porém, que a maioria das mulheres com hemorragia pós-parto não apresenta fatores de risco. 

As etiologias principais da HPP são divididas nos famosos “4Ts”, conforme descrito abaixo, em ordem de incidência:

• Tônus - atonia uterina;
• Trauma - lacerações no trajeto;
• Tecido - retenção ou invasão placentária;
• Trombina - coagulopatia;

A hipotonia/atonia uterina é a principal causa de sangramento pós-parto (correspondendo até a 80% dos casos), sendo clinicamente identificada quando além do sangramento o útero está sub involuído e com consistência amolecida. 

Nesses casos a primeira conduta é a compressão uterina bimanual associada à ocitocina endovenosa e ácido tranexâmico, associada à reposição volêmica. Se o sangramento se mantiver aumentado refratáriamente à essas medidas, o próximo passo é o uso da metilergometrina (lembre-se que não deve ser utilizada em hipertensas) e em seguida o uso do misoprostol retal. Se houver, ainda assim, persistência do sangramento, é tentado tamponamento uterino com balão intrauterino. Se nada der certo, indicamos laparotomia e até mesmo histerectomia. 

Antes de tratar a HPP, lembre-se que o principal é a sua prevenção. A principal estratégia de prevenção é o manejo ativo do terceiro período do parto (período de dequitação). Seu grande pilar é o uso rotineiro de ocitocina profilática, na dose 10 UI intramuscular, para evitar a atonia uterina, e a tração controlada do cordão umbilical na dequitação placentária. 

Vamos às alternativas:

Alternativa A: INCORRETA. Não tem indicação de uso rotineiro de antibiótico após clampeamento do cordão umbilical, muito menos para prevenção de hemorragia pós parto e atonia uterina.

Alternativa B: CORRETA. A principal medicação para prevenção da hemorragia pós parto e atonia uterina. Além disso, a tração controlada do cordão umbilical na dequitação placentária também é uma medida utilizada para esse fim. 

Alternativa C: INCORRETA. O misoprostrol não é indicado para prevenção da hipotonia uterina, mas sim para seu tratamento se sangramento refratário à massagem uterina + ácido tranexâmico EV + ocitocina EV e metilergometrina. A dose e via de administração é de 600 a 1000 mg via oral ou retal, sendo usualmente adotada a dose 800 mg via retal. 

Alternativa D: INCORRETA. A metilergometrina ou metilergonovina não é indicada para prevenção da hipotonia uterina, mas sim para seu tratamento se sangramento refratário à massagem uterina + ácido tranexâmico EV + ocitocina EV. Lembre-se que não deve ser utilizada em pacientes hipertensas. 

Resposta: Alternativa B.