Dica do autor: Gravidez gemelar aumenta de forma consistente o risco de pré‑eclâmpsia por mecanismos hemodinâmicos e placentários — mais placenta, mais fatores antiangiogênicos e maior estresse vascular. O pulo do gato é que, em obstetrícia preventiva, a estratégia é diminuir esse risco com duas medidas simples e de baixo custo: ácido acetilsalicílico em dose baixa e suplementação de cálcio quando há risco nutricional ou fatores que aumentam a chance de pré‑eclâmpsia. O AAS em dose baixa atua reduzindo a agregação plaquetária e corrigindo, ao menos parcialmente, o desequilíbrio entre fatores pró e antiangiogênicos quando iniciado precocemente (idealmente até 16 semanas) e mantido ao longo da gestação até cerca de 36 semanas. O cálcio suplementar, em doses de aproximadamente 1,5–2 g de cálcio elementar por dia, é eficaz para reduzir o risco de pré‑eclâmpsia em populações com ingestão dietética baixa ou em gestantes com fatores de risco. Por outro lado, heparinas de baixo peso molecular não são usadas rotineiramente para prevenção de pré‑eclâmpsia — sua indicação é tromboprofilaxia em situações definidas (trombofilia, história prévia de tromboembolismo, etc.). Ou seja: bater o olho numa gestação múltipla e lembrar que AAS + cálcio é a conduta preventiva clássica quando há risco aumentado para pré‑eclâmpsia.

Alternativa A: INCORRETA. A associação AAS + enoxaparina mistura uma intervenção comprovada para prevenção de pré‑eclâmpsia (AAS) com uma terapia que não é rotineiramente indicada para esse fim (enoxaparina). A heparina de baixo peso molecular tem indicação clara na prevenção de tromboembolismo em gestantes com história de TEV ou trombofilia de alto risco, mas não existe indicação sistemática para seu uso apenas por ser gestação gemelar. Além disso, anticoagulação sem indicação adequada aumenta risco de hemorragia.

Alternativa B: INCORRETA. O AAS isolado reduz o risco de pré‑eclâmpsia quando iniciado precocemente, mas em situações com risco aumentado (como múltiplas gestações e fatores maternos) a prática consagrada é associá‑lo à suplementação de cálcio quando há probabilidade de ingestão dietética insuficiente. Assim, usar só AAS deixa de aproveitar o benefício adicional do cálcio em prevenção.

Alternativa C: INCORRETA. Enoxaparina + cálcio dá o vantajoso complemento do cálcio, porém a enoxaparina, novamente, não é medida profilática rotineira para pré‑eclâmpsia nem para gestações gemelares sem história de trombose ou trombofilia. Logo, essa combinação está incorreta para uma rotina de prevenção apenas por ser gestação múltipla.

Alternativa D: CORRETA. AAS em dose baixa associado à suplementação de cálcio é a conduta profilática indicada em gestantes com risco aumentado de pré‑eclâmpsia. O AAS deve ser iniciado precocemente (até cerca de 16 semanas) em dose baixa (por exemplo 81–150 mg/dia) e mantido conforme orientação até aproximadamente 36 semanas; o cálcio suplementar (cerca de 1,5–2 g/dia de cálcio elementar) é recomendado quando há risco nutricional ou em populações com ingestão insuficiente, contribuindo para redução do risco de pré‑eclâmpsia.

Resposta: Alternativa D