Dica do autor: O infarto com acometimento do ventrículo direito (VD) costuma vir na esteira de oclusão da artéria coronária direita, especialmente quando oclusões ocorrem proximalmente aos ramos ventriculares direitos. Clinicamente, o quadro se manifesta por dor isquêmica com sinais hemodinâmicos de baixa pré-carga no circuito esquerdo: hipotensão, congestão pulmonar ausente ou discreta e turgescência jugular presente — o famoso “pulmão limpo, veias cheias”. No ECG, a melhor forma de confirmar acometimento do VD é com derivações direitas (principalmente V4R): supradesnível agudo de ST ≥1 mm em V4R tem boa sensibilidade e especificidade para lesionar o VD, enquanto V5R–V6R são menos robustas. O manejo do IMA com supradesnível de ST tem como objetivo único e imediato a reperfusão do miocárdio (angioplastia primária é preferência quando disponível, senão trombólise), e o IMA inferior com acometimento do VD tem particularidades: precisa de reposição volêmica cautelosa para preservar pré-carga do VD, evitar nitratos e diuréticos que reduzam ainda mais o retorno venoso, e considerar suporte pressórico ou inotrópico se necessário. Outro ponto prático: bradicardia e hipotensão por hiperatividade vagal são clássicas do infarto inferior (reflexo vagal/lesão do nodo sinusal ou AV pelo ramo da direita), não do anterior; o infarto anterior costuma provocar maior resposta simpática e perigo de choque cardiogênico por vasta perda de massa ventricular esquerda.

Alternativa A: INCORRETA. A reperfusão precoce é, de fato, o objetivo terapêutico primário no infarto agudo do miocárdio com supra de ST. Isso inclui angioplastia coronária primária quando disponível em tempo adequado e, caso contrário, trombólise sistêmica dentro da janela indicada. Explicar isso não torna a alternativa falsa em relação ao quadro; portanto, como enunciado pede a alternativa que NÃO é compatível, esta afirmação é correta e, portanto, não é a resposta buscada.

Alternativa B: INCORRETA. Verdadeiro: a presença de infarto do VD altera prognóstico e manejo do IMA inferior. Além de maior risco hemodinâmico inicial, há implicações terapêuticas (necessidade de otimizar pré-carga, cuidado com vasodilatadores, possibilidade de suporte circulatório). Logo, essa frase é compatível com o caso e não é a alternativa que devemos assinalar como incorreta no enunciado.

Alternativa C: INCORRETA. Em termos práticos, supradesnível agudo de ST ≥1 mm em V4R é um achado muito útil para identificar lesão aguda do VD; é a derivação direita mais sensível e relativamente específica. A sensibilidade e especificidade variam conforme a população e o timing do ECG, e V5R–V6R têm desempenho inferior, mas a assertiva geral é compatível com a clínica apresentada (supradesnível em derivações direitas). Assim, a afirmativa é considerada correta para efeito de prova e não é a resposta que procura a alternativa “NÃO compatível”.

Alternativa D: INCORRETA. Correto: oclusões proximais da artéria coronária direita, antes dos ramos marginal agudo/ventriculares, frequentemente acometem os ramos que irrigam o VD, levando ao infarto direito. Isso explica por que IMA inferior por obstrução proximal à PDA pode cursar com sinais de insuficiência do VD. Portanto essa alternativa é compatível com o quadro e não é a resposta buscada.

Alternativa E: CORRETA. Incorreto — e por isso é a alternativa que NÃO se encaixa no quadro: a hiperatividade parassimpática com bradicardia e hipotensão é típica do infarto inferior (reflexo vagal, lesão do nó sinusal ou bloco AV por comprometimento do ramo da direita), não do infarto de parede anterior. No infarto anterior, o quadro tende a apresentar maior resposta simpática e risco aumentado de choque cardiogênico por grande perda da função ventricular esquerda. Assim, afirmar que a hiperatividade parassimpática é mais comum no infarto anterior está em desacordo com a fisiopatologia e com o caso apresentado.

Resposta: Alternativa E