Dica do autor: O manejo de úlcera genital na atenção básica, quando não há exames específicos disponíveis, é feito de forma sindrômica: tratar o que é mais provável e o que traz maior risco se deixado sem tratamento, enquanto se investiga causas menos comuns ou de curso mais crônico. O pulo do gato aqui é reconhecer padrões clínicos: úlcera única, indolor e indurada sugere sífilis; úlcera dolorosa, com necrose e bordas irregulares sugere cancroide; úlcera granulomatosa, progressiva e indolor orienta para Donovanose; história de pequena lesão inicial seguida de adenopatia inguinocrural aponta para linfogranuloma venéreo (LGV). Herpes costuma ter lesões vesiculares, múltiplas e muito dolorosas, com recidivas. Diante de uma lesão com oito semanas, sem quadro vesicular e sem febre, herpes é pouco provável; já doenças crônicas como Donovanose e LGV entram no diagnóstico diferencial. Assim, a conduta racional na UBS sem testes é: tratar empiricamente sífilis (pela gravidade e transmissibilidade) e cancroide (pela possibilidade de evolução e pela conduta sindrômica recomendada), investigar e conduzir diagnóstico diferencial para LGV e Donovanose e, se a lesão for atípica ou não cicatrizar, biopsiar para excluir doenças granulomatosas ou neoplasias. Não esqueça manejo de parceiros, rastreamento para outras ISTs (HIV, hepatites) e orientação sobre preservativos.

Alternativa A: INCORRETA. Encaminhar diretamente para um centro de referência pode parecer a opção mais cautelosa, mas na prática da atenção primária temos responsabilidade pelo manejo inicial — especialmente quando não há exames disponíveis. Deixar a paciente sem tratamento empírico pode atrasar cura e aumentar transmissão. O encaminhamento é indicado se houver dúvida diagnóstica não solucionável, sinais de gravidade ou necessidade de procedimentos especializados, mas não substitui a conduta sindrômica inicial.

Alternativa B: INCORRETA. Tratar para herpes, sífilis e cancroide indiscriminadamente não é a melhor estratégia aqui porque a paciente negou episódio vesicular e a lesão está presente há oito semanas — quadro pouco compatível com herpes primária ou recidiva típica. Antivirais para herpes seriam desnecessários e expõem a uso de fármaco sem indicação. A prioridade é sífilis e cancroide, com investigação de LGV e Donovanose conforme a evolução.

Alternativa C: INCORRETA. Iniciar tratamento apenas para sífilis e cancroide deixa de lado patologias que cursam com lesão crônica, indolor e progressiva, como Donovanose, e formas secundárias com adenopatia como o linfogranuloma venéreo. Como a lesão tem ~8 semanas, é preciso ampliar a investigação além dos dois tratamentos básicos e planejar exames/condutas adicionais (antibióticos específicos caso suspeita de Donovanose/LGV; biópsia se não houver resposta).

Alternativa D: CORRETA. Exatamente: tratar empiricamente sífilis e cancroide na atenção primária é a conduta sindrômica inicial correta quando não há testes disponíveis, porque cobre as etiologias de maior risco/mais tratáveis rapidamente. Investigar LGV e Donovanose é essencial diante de lesão com evolução subaguda a crônica (~8 semanas) e sem quadro vesicular. A biópsia entra quando a lesão é atípica, não responde ao tratamento sindrômico ou há suspeita de outra etiologia (granulomatosa, neoplásica). Complementar: tratar parceiros, rastrear HIV/hepatites e acompanhar a cicatrização para reavaliar terapia.

Alternativa E: INCORRETA. Afirmar que, pelo tempo de lesão, sífilis e cancroide estão descartados é um equívoco. Sífilis pode apresentar ferida única que persiste por semanas e muitas vezes a paciente não relaciona febre; cancroide tende a ser mais agudo e doloroso, mas não é possível descartá-lo apenas pelo tempo sem exame. Portanto, excluir sífilis e cancroide e fechar em somente Donovanose e LGV compromete o manejo sindrômico inicial e pode atrasar tratamento adequado.

Resposta: Alternativa D