Atenção: Alternativas idênticas a prova original.

Nível de dificuldade: Fácil.

Dica do expert: O autor traz um quadro clínico de uma paciente com diversas patologias e nos direciona a um dos diagnósticos, a osteoporose, quadro extremamente relevante na prática clínica. A paciente apresenta dor lombar crônica, dislipidemia, obesidade, hipertensão, hérnia discal e hipercalcemia hipocalciúrica familiar. O exame físico é compatível com uma insuficiência cardíaca diastólica, devido à presença de ausculta com 3 tempos e presença de 4º bulha, além de redução do murmúrio vesicular em bases pulmonares. Laboratorialmente, há uma discreta elevação do cálcio com elevação de PTH e uma excreção urinária reduzida, associado a uma história familiar de hipercalcemia, o que leva ao diagnóstico da hipercalcemia hipocalciúria familiar.
Quanto à densitometria óssea, valores de T-score menores ou iguais a -2,5 DP indicam osteoporose e valores menores ou iguais a -1,0 e maiores que -,2,5 DP indicam osteopenia, sendo normal um T-score maior que -1. A densitometria lombar da paciente apresentou T-score de -2,6 e a do fêmur de 2,7, compatível, portanto, com um quadro de osteoporose. Vamos recordar agora os principais pontos desta doença? A osteoporose consiste na redução da resistência óssea, que decorre da relação entre a quantidade e a qualidade óssea e do desequilíbrio entre a produção e reabsorção óssea. Pode ser classificada em primária e secundária. É mais comum em mulheres, após a menopausa. O diagnóstico pode ser feito clinicamente ou através da densitometria óssea. Clinicamente, é realizado mediante à ocorrência de fraturas tipicamente osteoporóticas de baixo impacto em rádio distal, úmero proximal, colo do fêmur e vertebral. Através da densitometria, o diagnóstico é dado quando se tem um T-score menor ou igual a -2,5 DP, sendo que um valor menor ou igual a -1,0 e maior que -,2,5 DP indica osteopenia. A realização da densitometria óssea a cada 1 a 2 anos está indicada em mulheres com 65 anos ou mais, homens com 70 anos ou mais, adultos com fraturas de fragilidade, adultos com doença ou condição associada à perda de massa óssea, mulheres na pós-menopausa com menos de 65 anos e homens entre 50 e 70 anos com fatores de risco para osteoporose, pacientes para os quais a terapia farmacológica esteja sendo considerada e pacientes em tratamento para monitorização terapêutica. A ferramenta FRAX é útil na indicação terapêutica quando não se tem disponível a densitometria e estima o risco de uma fratura osteoporótica em 10 anos. Tipicamente, a osteoporose é uma doença assintomática, entretanto, sintomas podem surgir mediante a fraturas de fragilidade. Alguns exames laboratoriais podem ser realizados para afastar causas secundárias e excluir diagnósticos diferenciais. Sobre a osteoporose secundária, a suspeita deve surgir se houver uma baixa densidade mineral óssea em indivíduos jovens, fratura inexplicada e homens com baixa massa óssea. Algumas das causas incluem etilismo, uso de drogas, doença celíaca, cirurgia bariátrica, hipertireoidismo, hiperparatireoidismo, diabetes mellitus, artrite reumatóide, insuficiência renal crônica, entre outras. O tratamento inclui medidas não medicamentosas como exercícios físicos com carga, treino de equilíbrio, cessação do etilismo e tabagismo, ingesta de cálcio de 1000 a 1200 mg/dia e suspender medicações que possam contribuir para a perda de massa óssea. Já o tratamento medicamentoso inclui a suplementação de cálcio, que preferencialmente é realizada pela dieta, podendo ter como opções o carbonato ou citrato de cálcio, suplementação de vitamina D com alvo sérico de 30ng/mL e fármacos específicos que incluem bifosfonados (primeira opção), raloxifeno, denosumabe, estrogênio, teriparatida e ranelato de estrôncio.
A paratireoidectomia estaria indicada caso a paciente apresentasse hiperparatireoidismo primário, que é uma das causas de osteoporose, entretanto, o diagnóstico é de hipercalcemia hipocalciúrica familiar, exigindo apenas medidas clínicas. Já a osteoporose, é manejada com bifosfonados como primeira opção e com suplementação de vitamina D, para alvo sérico de 30 ng/mL, sendo que o da paciente é de 22 ng/mL.
Desta forma, a alternativa que apresenta o diagnóstico e abordagem adequados, é a E, com osteoporose, reposição de vitamina D e bifosfonados.

Resposta: Alternativa E.