Dica do autor: A hiperplasia suprarrenal congênita (HSC) é uma doença autossômica recessiva causada por defeitos enzimáticos na via da esteroidogênese da glândula suprarrenal. A forma clássica perdedora de sal é a mais grave e se caracteriza por deficiência na síntese de aldosterona e cortisol, com acúmulo de precursores desviados para a produção excessiva de androgênios.

A enzima mais comumente afetada, em cerca de 90-95% dos casos, é a 21-hidroxilase, codificada pelo gene CYP21A2. Ela atua em dois pontos críticos da via:

• Conversão de progesterona em deoxicorticosterona (precursor da aldosterona)
• Conversão de 17-hidroxiprogesterona em 11-desoxicortisol (precursor do cortisol)

Quando essa enzima está deficiente:

• Cortisol ↓ → aumento de ACTH por feedback negativo → hiperplasia adrenal
• Aldosterona ↓ → hiponatremia, hipercalemia e desidratação (forma perdedora de sal)
• Androgênios ↑ → virilização da genitália externa em fetos 46,XX, com genitália ambígua ao nascimento

A elevação de 17-hidroxiprogesterona é o marcador bioquímico mais característico da deficiência de 21-hidroxilase.

Alternativa A: INCORRETA. A aromatase converte androgênios em estrogênios. Sua deficiência pode causar virilização em fetos 46,XX, mas não está associada a perda de sal nem à elevação de 17-hidroxiprogesterona.

Alternativa B: CORRETA. A 21-hidroxilase é a enzima mais frequentemente afetada na HSC, especialmente na forma clássica perdedora de sal. Sua deficiência explica todos os achados clínicos e laboratoriais apresentados no caso.

Alternativa C: INCORRETA. A 17β-hidroxiesteroide desidrogenase atua na conversão de andrógenos e estrogênios em suas formas ativas (ex: androstenediona → testosterona). Está associada a distúrbios do desenvolvimento sexual, mas não à forma clássica de HSC.

Alternativa D: INCORRETA. A 3β-hidroxiesteroide desidrogenase também faz parte da via esteroidogênica, mas sua deficiência é muito rara e leva a deficiência global de esteroides, incluindo androgênios — portanto, não há virilização como na 21-hidroxilase.

Alternativa E: INCORRETA. A deficiência de 11β-hidroxilase é a segunda causa mais comum de HSC, mas está mais frequentemente associada a hipertensão arterial (por acúmulo de desoxicorticosterona), não a perda de sal.

Resposta correta: Alternativa B.

Referências:

• MOORE, Keith L.; PERSAUD, T. V. N.; TORCHIA, Mark G. Embriologia Clínica. 11. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2020.

• ROSS, Michael H.; PAWLINA, Wojciech. Histologia: Texto e Atlas. 8. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2020.

• SADLER, Thomas W. Langman – Embriologia Médica. 14. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2020.

• SILVERTHORN, Dee Unglaub. Fisiologia Humana: Uma Abordagem Integrada. 7. ed. Porto Alegre: Artmed, 2019.