Dica do autor: O manejo do paciente com INR supraterapêutico sem sangramento é um clássico do plantão: o primeiro passo é sempre avaliar risco de sangramento versus risco tromboembólico. INR muito alto (acima de 5) aumenta significativamente o risco de hemorragia, especialmente em idosos; por outro lado, pacientes com FA e escore de risco tromboembólico elevado não podem ficar anticoagulados por tempo desnecessário. Na prática, para INR entre 5 e 10 sem sangramento ativo, a conduta inicial é suspender temporariamente a varfarina e monitorar o INR; considerar administração oral de vitamina K de baixa dose quando houver fatores de risco para sangramento ou se o INR for persistentemente alto. Reversão agressiva com plasma fresco congelado (PFC) ou concentrados de complexo protrombínico (PCC) e vitamina K endovenosa fica reservada para hemorragia importante ou situações que exijam reversão imediata (cirurgia de emergência, risco de vida). Reduzir apenas a dose sem suspender pode demorar para corrigir o INR e expor o paciente a risco de sangramento; suspender definitivamente anticoagulação sem justificativa aumenta risco tromboembólico e não é necessária aqui. O pulo do gato é segurar a varfarina, reavaliar o INR em 24–48 horas, dar vitamina K oral em baixas doses se o INR estiver muito alto ou se houver fragilidade, e reiniciar com dose reduzida quando o INR estiver dentro da faixa terapêutica, minimizando o tempo sem proteção antitrombótica.

Alternativa A: INCORRETA. Reduzir a dose da varfarina em 50% não é a medida imediata mais segura quando o INR está em 7,5. Com INR >5 o mais adequado é suspender a medicação para permitir a queda do INR; apenas reduzir a dose pode não corrigir com rapidez suficiente o risco de sangramento. Além disso, ajustar dose sem interromper exige monitorização próxima e pode ser insuficiente em idosos com variabilidade farmacocinética.

Alternativa B: INCORRETA. Suspensão definitiva da varfarina não é justificável apenas pela ocorrência de INR supraterapêutico sem sangramento. O paciente tem fibrilação atrial com elevada probabilidade de risco tromboembólico (idade, hipertensão), logo a anticoagulação é necessária a longo prazo; a conduta adequada é temporária até normalizar o INR e então reiniciar com ajuste de dose, não interromper para sempre.

Alternativa C: CORRETA. Suspensão temporária da varfarina é a conduta inicial indicada para INR de 7,5 sem sangramento. Deve-se interromper a terapia, monitorizar o INR em 24–48 horas e avaliar a necessidade de vitamina K oral em baixa dose se houver fatores de risco para sangramento ou se o INR não cair. Reintroduzir a varfarina em dose menor quando o INR estiver na faixa terapêutica, minimizando o tempo sem anticoagulação por conta do risco tromboembólico.

Alternativa D: INCORRETA. Substituir varfarina por clopidogrel não é alternativa válida para proteção embólica na fibrilação atrial. Antiplaquetários isolados têm eficácia muito menor que anticoagulantes orais na prevenção de AVC relacionado à FA; trocar para clopidogrel deixaria o paciente com proteção insuficiente contra tromboembolismo.

Alternativa E: INCORRETA. Suspensão temporária associada à transfusão de plasma fresco congelado e administração de vitamina K até normalização do INR é exagerada na ausência de sangramento ou necessidade de reversão imediata. PFC ou PCC e vitamina K EV são indicados para hemorragia grave ou situações de emergência; o uso rotineiro de PFC expõe a complicações e não é necessário quando o paciente está clinicamente estável.

Resposta: Alternativa C