Professor

Dica do autor: Sangramento pós‑menopausa não é normal e sempre exige investigação. O pulo do gato é entender que sinais de risco — idade avançada, obesidade, diabetes e hipertensão — aumentam a probabilidade de neoplasia endometrial, mas o diagnóstico só vem com anatomia patológica. Na ultrassonografia, endométrio espessado, heterogêneo e com zona juncional mal delimitada acende a luz vermelha para lesão focal ou difusa do endométrio, que não pode ser esclarecida só por imagem. Quando a biópsia endometrial em consultório (pipelle) não está disponível ou quando a imagem sugere lesão focal, a histeroscopia com biópsia dirigida é o caminho: permite visualizar a cavidade, localizar áreas suspeitas e colher amostras representativas. Miomas intramurais pequenos, estáveis e sem alteração imagiológica não são, via de regra, a causa de sangramento pós‑menopausa e tampouco excluem doença endometrial concomitante. Ou seja: não é hora de tranquilizar ou de pular direto para oncologia/terapia sistêmica — é hora de colher tecido e fechar o diagnóstico. Fique ligado: o resultado histológico vai orientar tudo — desde seguimento clínico até cirurgia ou tratamento oncológico.

Alternativa A: INCORRETA. Não dá para tranquilizar a paciente apenas porque ela tem mioma. Após a menopausa, a maioria dos miomas tende a involuir por queda hormonal e, se houve sangramento, não se pode atribuir automaticamente a eles, ainda mais com endométrio espessado e heterogêneo ao US. Sangramento pós‑menopausa exige investigação cito‑histológica para excluir hiperplasia ou carcinoma endometrial; esperar que cesse espontaneamente é postura negligente.

Alternativa B: INCORRETA. Embora a paciente tenha fatores de risco para câncer de endométrio (obesidade, diabetes, hipertensão), não se pode afirmar que se trata certamente de câncer sem confirmação histológica. O encaminhamento direto para um centro de oncologia pode ser prematuro; o primeiro passo é obter material para diagnóstico (biópsia dirigida por histeroscopia ou, quando possível, amostra por pipelle). Só com anatomia patológica se decide estadiamento e tratamento oncológico.

Alternativa C: INCORRETA. Encaminhar diretamente para quimioterapia é inadequado e perigoso: quimioterapia não é intervenção diagnóstica nem a primeira linha para suspeita de câncer endometrial sem confirmação e estadiamento. O tratamento inicial de suspeita de carcinoma endometrial costuma ser cirúrgico (histerectomia com conduta conforme estadiamento) — a decisão só vem após diagnóstico histopatológico e avaliação multidisciplinar.

Alternativa D: INCORRETA. A histeroscopia com biópsia é indicada, mas o raciocínio da alternativa está torto: os miomas intramurais pequenos podem persistir após a menopausa e não necessariamente somem; além disso, o problema imaginológico descrito é do endométrio (espessamento heterogêneo, zona juncional mal delimitada), não dos miomas. Portanto, a justificativa apresentada é equivocada — o foco da investigação deve ser o endométrio, não esclarecer “lesões miometriais”.

Alternativa E: CORRETA. Histeroscopia com biópsia dirigida é a conduta adequada aqui. Com endométrio espessado e heterogêneo e sangramento pós‑menopausa, precisamos de amostra tecidual representativa; se a biópsia em consultório não está disponível ou a imagem sugere lesão focal, a histeroscopia permite visualização e coleta dirigida, aumentando sensibilidade diagnóstica. A partir do laudo histológico, decide‑se seguimento, cirurgia (p. ex. histerectomia em caso de hiperplasia com atipia ou carcinoma) ou conduta conservadora quando apropriado.

Resposta: Alternativa E

SUS - SP - SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE - SUS - SÃO PAULO - 2023

Uma paciente de 64 anos de idade compareceu ao consultório ginecológico por apresentar mioma, referindo ao médico que não aguentava mais sangrar. Intrigado pela presença do sangramento nessa idade, o médico questionou a paciente a respeito do sangramento menstrual, e ela referiu que havia entrado na menopausa aos 55 anos de idade, mas que, aos 63 anos de idade, tinha voltado a sangrar, sempre em pequena quantidade, alguns dias do mês, o que, na ocasião, a paciente achou normal, porque sempre teve mioma. Após solicitar uma ultrassonografia transvaginal, o médico observou que, além de dois miomas intramurais de aproximadamente 1,5 cm cada — que não sofreram alteração em relação aos exames anteriores —, o endométrio era espessado e heterogêneo, com algumas regiões da zona juncional mal delimitadas. A paciente tem IMC de 33,5, é hipertensa e diabética, e ambas as comorbidades estão controladas com medicações. Ao exame ginecológico, o médico não conseguiu boa palpação dos órgãos, devido ao panículo adiposo. Não havia cânula para biópsia endometrial no consultório. Com base nesse caso clínico, assinale a alternativa correta.

O médico deve tranquilizar a paciente, pois seus miomas não se tornarão câncer, e orientar que o sangramento provavelmente cessará espontaneamente.

O médico deve encaminhar a paciente para o centro de oncologia, por se tratar, certamente, de diagnóstico de câncer de endométrio, pois a paciente apresenta obesidade como fator de risco importante para neoplasia do endométrio.

A paciente deve ser encaminhada para quimioterapia.

Deve-se solicitar histeroscopia com biópsia para esclarecimento das lesões miometriais, pois, apesar de os miomas serem pequenos, não deveriam estar presentes após a menopausa.

Deve-se solicitar histeroscopia com biópsia para diagnóstico histológico da lesão endometrial visualizada no exame de imagem.

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