Dica do autor: A vitamina B12 é essencial para duas reações metabólicas fundamentais no organismo: a conversão da homocisteína em metionina, via metionina sintase, e a conversão da metilmalonil-CoA em succinil-CoA, por meio da enzima metilmalonil-CoA mutase. Esta última reação é de especial importância para a integridade da bainha de mielina e para o metabolismo adequado dos ácidos graxos de cadeia ímpar. Quando há deficiência de B12, como no caso de pacientes com doença de Crohn com ressecções ileais (local da absorção da cobalamina), ocorre acúmulo de ácido metilmalônico, o que compromete o funcionamento neurológico e interfere na síntese de DNA. Isso leva à anemia macrocítica com presença de neutrófilos hipersegmentados, marcador típico de eritropoiese ineficaz. A vitamina B12, portanto, tem papel central tanto na hematopoiese quanto na função neurológica, como descrito em referências como o “Harrison’s Principles of Internal Medicine” e o “Guyton & Hall – Fisiologia Médica”.

Alternativa A: CORRETA. A redução da conversão de metilmalonil-CoA em succinil-CoA, pela deficiência de vitamina B12, leva ao acúmulo de ácido metilmalônico, prejudicando a integridade da bainha de mielina e contribuindo para a interrupção da síntese de DNA nas células medulares. Este é o mecanismo fisiopatológico clássico da anemia macrocítica com sintomas neurológicos, especialmente em casos de má absorção ileal.

Alternativa B: INCORRETA. A diidrofolato redutase é importante no metabolismo do ácido fólico, e sua inibição (por exemplo, pelo metotrexato) pode levar à deficiência funcional de folato. Contudo, os níveis séricos de ácido fólico estavam normais e o ácido metilmalônico está elevado, o que não ocorre na deficiência de folato.

Alternativa C: INCORRETA. A inibição da metionina sintase pode, de fato, comprometer a conversão de homocisteína em metionina, mas isso afetaria os níveis de homocisteína, e não explica o aumento de ácido metilmalônico, que é específico da deficiência de B12. Além disso, não há menção ao uso de imunossupressores no caso.

Alternativa D: INCORRETA. O aumento de eritropoietina é uma resposta comum à anemia, mas não causa liberação de hemácias disfuncionais por si só. O problema aqui não é a resposta da EPO, mas sim a ineficácia da eritropoiese por falta de B12.

Alternativa E: INCORRETA. A elevação de homocisteína pode ocorrer tanto na deficiência de B12 quanto de ácido fólico, mas não leva diretamente à falência medular. Além disso, o marcador diferencial neste caso é o ácido metilmalônico, que não se eleva na deficiência de folato.

Resposta correta: Alternativa A

Referências:

• GUYTON, Arthur C.; HALL, John E. Tratado de fisiologia médica. 14. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2021.

• BERNE, Robert M.; LEVY, Matthew N. Fisiologia. 7. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2020.

• COSTANZO, Linda S. Fisiologia. 6. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2021.

• BORON, Walter F.; BOULPAEP, Emile L. Medical physiology. 3. ed. Philadelphia: Elsevier, 2017.