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Uma paciente de 32 anos consulta o médico devido a dores de cabeça recorrentes desde a adolescência. Relata que os episódios são frequentes e intensos, prejudicando sua qualidade de vida. No exame físico neurológico, não foram encontradas alterações. A paciente expressa grande preocupação com a possibilidade de ter uma doença grave. Após avaliação, o diagnóstico foi de enxaqueca, foram dadas orientações sobre a doença e foi prescrito tratamento profilático com amitriptilina devido à frequência dos episódios, com retorno em aproximadamente 01 mês para reavaliação. Assinale a alternativa que apresenta o registro correto dessa consulta no modelo SOAP.
S (Subjetivo): Dores de cabeça recorrentes desde a adolescência, com medo de doença grave. O (Objetivo): Exame neurológico sem alterações. A (Avaliação): Cefaleia crônica. Necessidade de avaliação para excluir outras causas. P (Plano): Prescrição de amitriptilina 25 mg à noite. Orientação sobre possíveis efeitos colaterais. Acompanhamento em 1 mês.
S (Subjetivo): História de dores de cabeça recorrentes desde a adolescência. Preocupação excessiva com doenças graves. O (Objetivo): Exame neurológico normal. A (Avaliação): Enxaqueca. Ansiedade relacionada à saúde. P (Plano): Início de amitriptilina 25 mg pela manhã. Retorno em 4 semanas. Encaminhamento para psicoterapia.
S (Subjetivo): Cefaleia recorrente desde adolescência, piora progressiva, medo de doença grave. O (Objetivo): Exame físico neurológico sem anormalidades. A (Avaliação): Diagnóstico de enxaqueca com componente ansioso. P (Plano): Amitriptilina 25 mg à noite, encaminhamento para neurologista, reavaliação em 6 semanas.
S (Subjetivo): Cefaleia frequente desde a adolescência. Preocupação intensa com possíveis doenças graves. O (Objetivo): Exame neurológico sem alterações. A (Avaliação): Enxaqueca recorrente e Preocupação com doença grave. P (Plano): Amitriptilina 25 mg ao deitar. Educação sobre enxaqueca. Consulta de retorno em 1 mês.
S (Subjetivo): Cefaleia intensa e frequente desde a adolescência. Ansiedade significativa em relação à possibilidade de doença grave. O (Objetivo): Exame neurológico sem alterações significativas. A (Avaliação): Enxaqueca crônica. P (Plano): Amitriptilina 25 mg, pela manhã. Orientações gerais sobre a doença e seus gatilhos. Retorno em 1 mês para ajuste terapêutico.
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