Nível de dificuldade: Difícil.
Dica do professor: Estamos diante de uma paciente jovem com sopro diastólico. Isso deve chamar atenção para provável estenose mitral (EM) reumática. O quadro clínico é compatível com IC descompensada perfil B (quente e úmido), já que há sinais de congestão, com boa perfusão (PA 120x70 mmHg). A ausculta de ritmo irregularmente irregular sugere o diagnóstico de fibrilação atrial (FA), arritmia mais comum na EM. Nesse caso, é fundamental reduzir a FC para aumentar o tempo de diástole, reduzir a pressão no átrio esquerdo e no pulmão, reduzindo a congestão pulmonar.

Alternativa A: CORRETA. O ditiazem é bloqueador de canal de cálcio não diidropiridínico, portanto reduz FC e pode contribuir para melhora do quadro.
Alternativa B: INCORRETA. Amiodarona pode reverter o ritmo de FA para sinusal, aumentando risco de tromboembolismo, já que sintomas persistem há mais de 48 horas e paciente não está anticoagulada.
Alternativa C: INCORRETA. A ideia do ECO-TE é descartar a presença de trombos no AE, permitindo a realização de cardioversão elétrica com segurança, porém não é a melhor opção nesse momento, já que paciente está com sintomas congestivos e precisa de uma conduta mais imediata.
Alternativa D: INCORRETA. Como sintomas > 48 horas e paciente não está anticoagulada há pelo menos 3 semanas, existe risco de embolização. Só estaria indicada a CVES em caso de instabilidade hemodinâmica, que geralmente ocorre em FC muito elevada (> 150 bm).
Alternativa E: INCORRETA. A anticoagulação está indicada em pacientes com FA e CHA2DS2-VASc ≥ 2. No entanto, existem situações de exceção, como na FA relacionada à estenose mitral. Neste caso, o risco de tromboembolismo é muito alto, logo, todos os pacientes devem ser anticoagulados se não houver contraindicação. Lembre-se que na FA relacionada com EM moderada a grave, os novos anticoagulantes estão contraindicados, devemos usar apenas os cumarínicos (varfarina). Dito isso, a paciente tem indicação de anticoagulação, porém não é melhor conduta neste momento, já que isso não melhoraria os sintomas congestivos apresentados.

Resposta correta, letra A.