Dica do autor: A presença de gás na vesícula biliar e nos ductos biliares sugere a possibilidade de colecistite enfisematosa ou colangite enfisematosa, ambas condições extremamente graves e com alto risco de mortalidade. Pacientes em uso de anticoagulantes, como no caso de pacientes com fibrilação atrial, apresentam desafios adicionais, uma vez que o manejo cirúrgico precisa ser cuidadosamente planejado para evitar complicações hemorrágicas significativas. A colecistostomia percutânea é uma abordagem eficaz para controlar a infecção e aliviar a obstrução em pacientes que estão hemodinamicamente instáveis ou em uso de anticoagulantes, reduzindo o risco de sangramento que poderia ocorrer com uma cirurgia aberta ou laparoscópica. A administração de plasma fresco congelado pode ser necessária para corrigir a coagulopatia antes de qualquer intervenção invasiva, mas a prioridade deve ser estabilizar o paciente e tratar a fonte de infecção. O uso de vasopressores pode ser necessário para manter a perfusão em casos de hipotensão refratária, mas isso não substitui a necessidade de drenar a vesícula e controlar a infecção. A CPRE com esfinterotomia pode ser indicada em casos de coledocolitíase, mas a prioridade em um cenário de colecistite enfisematosa deve ser o controle rápido da infecção. Alternativa A: INCORRETA. Suspender os anticoagulantes é necessário, mas a cirurgia laparoscópica imediata pode ser arriscada devido à instabilidade hemodinâmica e ao risco de sangramento. Alternativa B: INCORRETA. A administração de plasma fresco congelado é importante para corrigir a coagulopatia, mas a cirurgia aberta pode não ser segura neste paciente instável. Alternativa C: CORRETA. A colecistostomia percutânea urgente é a melhor opção para controlar a infecção e estabilizar o paciente antes de considerar uma cirurgia mais definitiva. Alternativa D: INCORRETA. O uso de vasopressores pode ser necessário, mas não aborda a necessidade urgente de controle da infecção. Alternativa E: INCORRETA. A CPRE pode ser útil para coledocolitíase, mas não é a intervenção principal para colecistite enfisematosa. Resposta correta: alternativa C. Referências: Greenfield's Surgery: Scientific Principles & Practice. 6th Edition. Wolters Kluwer, 2022. Sabiston Textbook of Surgery: The Biological Basis of Modern Surgical Practice. 21st Edition. Elsevier, 2021.