Dica do autor: A espironolactona é um diurético poupador de potássio, cujo mecanismo de ação se dá por meio da inibição competitiva dos receptores de aldosterona nos túbulos coletores distais dos néfrons. A aldosterona é um hormônio mineralocorticoide que promove a reabsorção de sódio e excreção de potássio; ao bloquear seus receptores, a espironolactona inibe essa troca, levando à retenção de potássio e excreção de sódio. Esse mecanismo é altamente benéfico em pacientes com insuficiência cardíaca congestiva, pois reduz a fibrose miocárdica, melhora a remodelação ventricular e tem impacto na sobrevida, como demonstrado nos grandes estudos (como o RALES). No entanto, em pacientes com função renal comprometida, como na paciente do caso (TFG de 48 mL/min), o risco de hipercalemia aumenta consideravelmente, uma vez que os rins perdem a capacidade de excretar adequadamente o potássio. A associação com furosemida, embora inicialmente benéfica para o controle de edema, pode mascarar os primeiros sinais da hipercalemia e, com o acúmulo progressivo de potássio, levar a manifestações clínicas como fraqueza muscular, alterações intestinais e, mais perigosamente, alterações eletrocardiográficas, como as ondas T apiculadas descritas no enunciado — um sinal clássico de hipercalemia grave.

Alternativa A: CORRETA. Essa alternativa descreve de forma precisa o mecanismo de ação da espironolactona, que antagoniza competitivamente a aldosterona nos receptores intracelulares dos túbulos coletores, resultando na redução da excreção de potássio. Em pacientes com TFG reduzida, esse efeito pode levar à acumulação de potássio, justificando os sintomas e os achados eletrocardiográficos apresentados pela paciente. É a explicação mais coerente e fisiologicamente correta entre as opções.

Alternativa B: INCORRETA. Embora a depleção de volume seja um risco com o uso de diuréticos, a hipocalcemia grave e o prolongamento do QT não são efeitos esperados dessa associação. Além disso, não é a hipocalcemia que causa ondas T apiculadas, mas sim a hipercalemia, como descrito na questão. Portanto, a fisiopatologia apresentada não se aplica ao caso.

Alternativa C: INCORRETA. A espironolactona não atua na alça de Henle, e não promove aumento da excreção de potássio. Pelo contrário, seu principal efeito é reduzir a excreção de potássio, sendo inclusive usada para evitar hipocalemia em associações com outros diuréticos. Esta alternativa apresenta informações incorretas tanto sobre o local de ação quanto sobre os efeitos fisiológicos da droga.

Alternativa D: INCORRETA. A furosemida atua no segmento espesso da alça ascendente de Henle, enquanto a espironolactona atua no túbulo coletor. Não existe competição direta entre seus mecanismos de ação, e muito menos bloqueio dos canais ENaC, que são alvos de outros diuréticos poupadores de potássio, como a amilorida. A alternativa está incorreta tanto do ponto de vista anatômico quanto farmacológico.

Alternativa E: INCORRETA. O efeito da espironolactona não se converte em estímulo da secreção de potássio com a redução da TFG. Pelo contrário: quanto menor a TFG, maior o risco de hipercalemia, pois os rins se tornam menos eficientes na eliminação do potássio. A ideia apresentada é fisiologicamente equivocada.

Resposta correta: Alternativa A.

Referências:

• GOODMAN, Louis Sanford; GILMAN, Alfred et al. As bases farmacológicas da terapêutica de Goodman & Gilman. 13. ed. Rio de Janeiro: AMGH, 2023.

• HILAL-DANDAN, Randa; BRUNTON, Laurence L. Manual de farmacologia e terapêutica de Goodman & Gilman. 2. ed. Porto Alegre: AMGH, 2023.

• RANG, H. P. et al. Farmacologia. 9. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2020.

• KATZUNG, Bertram G. Farmacologia básica e clínica. 15. ed. Porto Alegre: AMGH, 2021.