Dica do autor: A hipocalcemia é uma condição clínica que pode se manifestar com sintomas neuromusculares como parestesias, espasmos musculares, sinal de Chvostek e Trousseau, além de convulsões em casos mais graves. A regulação do cálcio no organismo é altamente dependente do paratormônio (PTH), que aumenta a reabsorção óssea de cálcio, reduz sua excreção renal e estimula a ativação da vitamina D. No contexto de uma tireoidectomia total, há risco significativo de lesão ou remoção inadvertida das glândulas paratireoides, levando à hipoparatireoidismo pós-operatório, uma das principais causas de hipocalcemia persistente no pós-operatório de cirurgias cervicais. Esse tipo de hipocalcemia é tipicamente associado a níveis séricos baixos de PTH, cálcio reduzido e fósforo elevado, como visto no caso apresentado. O ECG pode mostrar prolongamento do intervalo QT, um achado clássico em hipocalcemia. O reconhecimento precoce dessa complicação é essencial para iniciar tratamento com reposição de cálcio e, muitas vezes, vitamina D ativa (calcitriol), prevenindo desfechos neurológicos graves.

Alternativa A: INCORRETA. A intoxicação por vitamina D leva à hipercalcemia, não à hipocalcemia. Isso ocorre porque o excesso de vitamina D aumenta a absorção intestinal de cálcio. Além disso, o PTH estaria suprimido, mas os níveis de cálcio estariam elevados, o que não corresponde ao quadro descrito, que apresenta cálcio iônico reduzido e sintomas clássicos de hipocalcemia.

Alternativa B: INCORRETA. Embora a deficiência de magnésio possa causar hipocalcemia ao interferir na secreção de PTH, não é o mecanismo mais compatível com o contexto clínico. A paciente tem história recente de tireoidectomia total, o que torna muito mais provável a causa ser hipoparatireoidismo pós-operatório. Além disso, a alcalose metabólica leve isoladamente não justificaria níveis tão baixos de cálcio iônico com fósforo elevado e PTH suprimido.

Alternativa C: INCORRETA. O hiperparatireoidismo primário cursa com hipercalcemia e fósforo baixo, devido à ação do PTH, que estimula a reabsorção óssea de cálcio e reduz a reabsorção tubular de fósforo. Isso é o oposto do que ocorre na paciente, que apresenta hipocalcemia e fósforo elevado, além de PTH suprimido, o que descarta essa hipótese.

Alternativa D: INCORRETA. A hipocalcemia funcional causada por alcalose (respiratória ou metabólica) geralmente está associada a queda do cálcio ionizado, mas com cálcio total normal. Essa condição é transitória e não se associa a fósforo elevado ou PTH suprimido. Além disso, hipoproteinemia reduz apenas o cálcio total, não o iônico. Portanto, esse mecanismo não é compatível com o caso, que envolve hipocalcemia verdadeira com sinais clínicos importantes e PTH suprimido.

Alternativa E: CORRETA. A paciente tem um quadro clássico de hipocalcemia hipoparatireóidea após tireoidectomia total, uma complicação comum e bem documentada na literatura. O PTH suprimido confirma a falência na produção hormonal, e o fósforo elevado é característico da falta de PTH, que normalmente promove sua excreção renal. A combinação de hipocalcemia + PTH baixo + fósforo elevado, especialmente após cirurgia cervical, fecha o diagnóstico de hipoparatireoidismo pós-cirúrgico.

Resposta correta: Alternativa E

Referências:

• UpToDate. Etiology of hypocalcemia in adults. https://www.uptodate.com

• Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM). Diretrizes para manejo de hipoparatireoidismo.

• Harrison’s Principles of Internal Medicine. 21ª ed. McGraw-Hill Education, 2022.

• Greenspan’s Basic and Clinical Endocrinology. 10ª ed. Lange, 2018.

• Guyton & Hall. Tratado de Fisiologia Médica. 14ª ed. Elsevier, 2021.