Dica do autor: O metotrexato (MTX) é uma das drogas mais utilizadas no tratamento da artrite reumatoide, atuando como inibidor da enzima diidrofolato redutase e interferindo na síntese de DNA e RNA, o que explica seus efeitos antiproliferativos. Na AR, é muito eficaz no controle da inflamação articular e na prevenção de dano estrutural. Entretanto, o uso crônico pode estar associado a efeitos colaterais importantes, entre eles a toxicidade pulmonar, uma complicação potencialmente grave, porém relativamente rara.

A forma mais clássica de apresentação é a pneumonite intersticial, com sintomas que incluem dispneia de início subagudo, tosse seca, febre baixa e infiltrado intersticial bilateral à radiografia ou TC, sendo o padrão radiológico frequentemente de vidro fosco, espessamento septal e consolidações mal definidas. Outros achados incluem a função pulmonar, que pode revelar padrão restritivo e redução da capacidade de difusão do monóxido de carbono (DLCO).

Sua fisiopatologia ainda não é completamente compreendida, mas envolve mecanismos imunomediados, hipersensibilidade e toxicidade direta, mesmo com doses baixas ou moderadas.  Fatores de risco incluem:

• Idade avançada
• Tabagismo
• Doença pulmonar prévia
• Tempo de uso (principalmente nos primeiros 12 meses).

O tratamento exige suspensão imediata da droga e, em casos graves, corticoterapia sistêmica.

Alternativa A: INCORRETA. A toxicidade pulmonar por metotrexato não depende exclusivamente de doses elevadas, podendo ocorrer mesmo em baixas doses semanais usadas na artrite reumatoide. Além disso, o mecanismo não é exclusivamente supressivo sobre os macrófagos alveolares, mas envolve reação de hipersensibilidade e dano tecidual imunomediado.

Alternativa B: INCORRETA. A pneumonite induzida por metotrexato costuma cursar com padrão restritivo na espirometria, não obstrutivo. Além disso, não está relacionada com asma brônquica nem com broncoespasmo como característica predominante.

Alternativa D: INCORRETA. Apesar de envolver mecanismos imunológicos, não há evidência de que a toxicidade pulmonar do metotrexato seja mediada por IgE nem de que se manifeste com broncoespasmo e eosinofilia persistente como padrão principal. Esses achados seriam mais típicos de pneumonias eosinofílicas, associadas a outros fármacos.

Alternativa E: INCORRETA. O metotrexato não causa retenção hidrossalina, nem está relacionado ao desenvolvimento de edema pulmonar agudo. Essa manifestação é mais comum em quadros de descompensação cardíaca ou injúria renal, o que não é o perfil da toxicidade pulmonar pelo MTX.

Resposta: Alternativa C

Referências:

1. Camus P, Imbert A, Bonniaud P, Fanton A. Interstitial lung disease induced by drugs and radiation. Respir Med. 2004;98(5):459–472. doi:10.1016/j.rmed.2003.09.001.
2. Kremer JM, Alarcón GS, Lightfoot RW Jr, et al. Methotrexate for rheumatoid arthritis. Suggested guidelines for monitoring liver toxicity. Arthritis Rheum. 1994;37(3):316–328.