Dica do autor: a milrinona é um fármaco inotrópico positivo da classe dos inibidores da fosfodiesterase tipo 3 (PDE3), usado com mais frequência em ambiente hospitalar, para o manejo de pacientes com insuficiência cardíaca descompensada, principalmente aqueles que não respondem adequadamente à terapia convencional. Seu mecanismo de ação é único: ao inibir a PDE3, ela aumenta os níveis de AMP cíclico (AMPc) tanto no miocárdio quanto na musculatura lisa vascular. Isso leva a dois efeitos clínicos principais:

• Aumento da contratilidade miocárdica (efeito inotrópico positivo),
• Vasodilatação periférica e pulmonar, com redução da pré e pós-carga.

Por essa razão, a milrinona é considerada um inodilatador. Seu uso pode ser benéfico em pacientes com baixo débito cardíaco, sinais de baixa perfusão tecidual e congestão refratária, principalmente em pacientes que já utilizam betabloqueadores, já que seu mecanismo independe do receptor β-adrenérgico. No entanto, deve-se ter cautela em pacientes com hipotensão ou risco aumentado de arritmias ventriculares, que são efeitos adversos importantes.

Alternativa A: INCORRETA. Quem atua como agonista β1-adrenérgico direto é a dobutamina, não a milrinona. Embora também seja inotrópica, a dobutamina tem maior potencial de induzir arritmias e pode ter sua eficácia reduzida em pacientes que já fazem uso de betabloqueadores, como no caso clínico descrito. Isso a torna uma opção menos vantajosa em pacientes com ICFEr em uso de carvedilol.

Alternativa B: CORRETA. Essa é a descrição exata do mecanismo de ação da milrinona. Ao inibir a fosfodiesterase tipo 3 (PDE3), a milrinona aumenta os níveis intracelulares de AMPc, promovendo aumento do cálcio intracelular nos miócitos e, consequentemente, maior contratilidade miocárdica. Simultaneamente, nos vasos sanguíneos, o AMPc leva à vasodilatação, reduzindo a resistência vascular e facilitando o trabalho cardíaco. É exatamente esse duplo efeito (inotrópico e vasodilatador) que justifica o seu uso em pacientes com IC avançada e descompensações recorrentes, especialmente aqueles já em uso de betabloqueadores.

Alternativa C: INCORRETA. A milrinona não estimula diretamente a adenilil ciclase — essa é a via ativada indiretamente por catecolaminas como a dobutamina (via receptores β1). O aumento do cálcio intracelular com milrinona é secundário à inibição da degradação do AMPc, e não ao aumento direto da sua produção. Além disso, a milrinona altera sim a resistência vascular, promovendo vasodilatação sistêmica e pulmonar.

Alternativa D: INCORRETA. Os canais de cálcio tipo T não são o alvo da milrinona. Essa classe de canais está mais associada a processos eletrofisiológicos em tecidos de condução, como o nó sinoatrial. Bloqueadores de canal de cálcio, como verapamil e diltiazem (mais comuns para o tipo L), têm efeitos predominantemente cronotrópicos negativos e vasodilatadores, e não têm efeito inotrópico positivo relevante, além de serem contraindicados na ICFEr.

Alternativa E: INCORRETA. A descrição corresponde ao mecanismo da espironolactona, que não tem efeito inotrópico direto. Ela é um antagonista da aldosterona, com papel na redução do remodelamento cardíaco e melhora da sobrevida a longo prazo em pacientes com ICFEr. No entanto, não tem ação aguda nem é utilizada para manejo de descompensações com necessidade de suporte inotrópico.

Resposta correta: Alternativa B.

Referências:

• GOODMAN, Louis Sanford; GILMAN, Alfred et al. As bases farmacológicas da terapêutica de Goodman & Gilman. 13. ed. Rio de Janeiro: AMGH, 2023.

• HILAL-DANDAN, Randa; BRUNTON, Laurence L. Manual de farmacologia e terapêutica de Goodman & Gilman. 2. ed. Porto Alegre: AMGH, 2023.

• RANG, H. P. et al. Farmacologia. 9. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2020.

• KATZUNG, Bertram G. Farmacologia básica e clínica. 15. ed. Porto Alegre: AMGH, 2021.