Dica do autor: Sarcoidose é uma doença granulomatosa sistêmica caracterizada por granulomas epitelioides não caseosos formados por macrófagos ativados e células gigantes. Afeta preferencialmente pulmão e linfonodos hiliares/mediastinais, cursando frequentemente com tosse, dispneia e perda ponderal. Um sinal laboratoral importante — e que é o pulo do gato aqui — é a hipercalcemia por produção extrarrenal de calcitriol por macrófagos ativados, levando a cálcio sérico aumentado com albumina normal. Na imagem radiológica o achado clássico é linfadenopatia hilarmediastinal bilateral, possivelmente com infiltração pulmonar. O diagnóstico diferencial inclui infecções granulomatosas (tuberculose, fungos endêmicos) e neoplasias; nesses casos costuma haver necrose caseosa ou identificação do agente (bacilos ácido-álcool resistentes, leveduras, estruturas fúngicas) nas colorações específicas. Quando a biópsia mostra granulomas epitelioides sem necrose e as colorações microbiológicas são negativas, a sarcoidose passa a ser a hipótese mais provável, especialmente na presença de hipercalcemia.

Alternativa A: INCORRETA. Adenocarcinoma pulmonar pode cursar com tosse e perda de peso e o tabagismo da paciente aumenta o risco. Entretanto, a biópsia de linfonodo na neoplasia geralmente revela infiltração neoplásica ou metástase, não granulomas epitelioides não caseosos. Além disso, a hipercalcemia por adenocarcinoma é menos típica do que em sarcoidose (quando ocorre, costuma-se pensar em PTHrP ou osteólise). A ausência de células tumorais na biópsia e as provas microbiológicas negativas favorecem uma etiologia granulomatosa não infecciosa, não um carcinoma.

Alternativa B: INCORRETA. Paracoccidioidomicose é uma micose sistêmica endêmica que pode causar linfadenopatia e comprometimento pulmonar com emagrecimento, mas a biópsia costuma demonstrar leveduras multigemantes (caracteristicamente com aspecto de “roda” ou “mestre-sala”), visíveis em PAS ou Grocott. Aqui as colorações fúngicas foram negativas e o padrão histológico é de granulomas sem necrose, mais sugestivo de sarcoidose. Além disso, a hipercalcemia não é uma marca tão típica da paracoccidioidomicose.

Alternativa C: CORRETA. Sarcoidose explica de forma elegante o conjunto: linfadenopatia mediastinal com granulomas epitelioides sem necrose e células gigantes tipo Langhans, exames diretos negativos para microrganismos e hipercalcemia por produção de calcitriol por macrófagos activationados. Clínica subaguda com tosse pouco produtiva, dispneia e perda de peso também é compatível. Apesar da idade ser um pouco acima do pico habitual, a apresentação é bastante típica.

Alternativa D: INCORRETA. Tuberculose pode provocar granulomas e também formar células gigantes tipo Langhans, mas costuma apresentar necrose caseosa nos sítios ativos e, em muitos casos, bacilos ácido-álcool resistentes são detectáveis (embora possam faltar em amostras). A hipercalcemia é menos característica da tuberculose do que da sarcoidose, e a ausência de necrose na biópsia e as colorações negativas tornam a tuberculose menos provável neste contexto clínico-patológico.

Resposta: Alternativa C