Dica do autor: O edema em membros inferiores pode ter várias origens, e a identificação do mecanismo fisiopatológico é essencial para o diagnóstico diferencial. Neste caso, a paciente apresenta edema bilateral, simétrico, com cacifo, predominante em região maleolar e que piora ao longo do dia, sem sintomas sistêmicos ou cardíacos associados. Esse padrão é clássico da insuficiência venosa crônica, em que há falência das válvulas venosas, levando ao retorno venoso ineficaz e aumento da pressão hidrostática venosa nos membros inferiores, especialmente durante a ortostase prolongada. Essa elevação da pressão venosa facilita o extravasamento de líquido para o interstício. Diferentemente de causas sistêmicas, como síndrome nefrótica ou insuficiência cardíaca, o edema venoso crônico tende a ser localizado e agravar-se com o tempo em posição ereta.

Alternativa A: INCORRETA. A síndrome nefrótica cursa com edema generalizado, devido à perda maciça de proteínas na urina e consequente redução da pressão oncótica plasmática. Além disso, costuma haver hipoalbuminemia importante, o que não foi mencionado no caso clínico.

Alternativa B: INCORRETA. A cirrose hepática leva a edema por hipoalbuminemia e hipertensão portal, podendo causar ascite e edema periférico, mas geralmente há outros sinais, como esplenomegalia, circulação colateral e alterações laboratoriais da função hepática.

Alternativa C: INCORRETA. A insuficiência cardíaca esquerda provoca congestão pulmonar, com sintomas como dispneia, ortopneia e estertores crepitantes, ausentes nesta paciente. O edema periférico seria mais típico na insuficiência cardíaca direita ou biventricular.

Alternativa D: CORRETA. A insuficiência venosa crônica é a causa mais provável do edema bilateral maleolar, que piora ao final do dia e não está associado a sinais sistêmicos. O aumento da pressão hidrostática local por estase venosa é o mecanismo fisiopatológico principal.

Alternativa E: INCORRETA. O linfedema tende a ser indolor, não depressível (sem cacifo), com predomínio assimétrico, endurecimento progressivo da pele e não melhora com repouso — características diferentes do caso apresentado.

Resposta correta: Alternativa D

Referências:

• Porto, C. C. Semiologia Médica, 6ª edição.
• Robbins & Cotran. Patologia – Bases Patológicas das Doenças, 10ª edição.
• Guyton & Hall. Tratado de Fisiologia Médica, 14ª edição.
• Cecil – Medicina Interna, 27ª edição.