Nível de dificuldade: Moderado.

Dica do expert: A paciente apresenta um quadro de Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES). Vamos entender como chegamos nesse diagnóstico? Segundo a Sociedade Brasileira de Reumatologia, o LES é uma doença multifatorial que acomete o tecido conjuntivo, possuindo etiologia autoimune e acometimento multissistêmico. Em sua epidemiologia, afeta principalmente mulheres em idade fértil (forte associação estrogênica, pois o estrógeno diminui a apoptose de linfócitos B e acelera sua maturação) e possui leve preferência por afrodescendentes. Além disso, o fator ambiental mais importante é o estímulo da luz ultravioleta. Note que, na questão, a paciente é mulher, utiliza contraceptivo hormonal oral (provavelmente com estrogênio) e é afrodescendente. Os sintomas gerais do LES incluem febre, perda de peso, inapetência e fadiga, podendo apresentar linfadenopatia (lembra que a paciente apresentava febre intermitente, mal-estar, anorexia?). Os sintomas gerais eram acompanhados de artralgia, que é uma das manifestações mais comuns do LES, acometendo pequenas e grandes articulações, simetricamente e possui caráter inflamatório com rigidez matinal prolongada (paciente apresentava sinovite em punhos, cotovelos, joelhos e tornozelos). Para diferenciar da artrite reumatoide, é importante lembrar que no LES o envolvimento articular é não erosivo. Outra queixa da paciente era a alopecia generalizada, que tende a ser difusa e não cicatricial no LES. Lembre-se, uma lesão clássica encontrada em pacientes com LES na fase aguda é o eritema ou rash malar (asa de borboleta). Vamos relembrar os CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DA EULAR/ACR DE 2019?
CRITÉRIO DE ENTRADA: FAN em um título de ≥1:80 em células HEp-2 ou um teste positivo equivalente (SEMPRE).
CRITÉRIOS CLÍNICOS: febre (2 pontos); leucopenia (3 pontos); trombocitopenia (4 pontos); hemólise autoimune (4 pontos); delírio (2 pontos); psicose (3 pontos); convulsão (5 pontos); alopecia sem cicatrizes (2 pontos); úlceras orais (2 pontos); lúpus cutâneo discoide ou subagudo (4 pontos); lúpus cutâneo agudo (6 pontos); derrame pleural ou pericárdico (5 pontos); pericardite aguda (6 pontos); envolvimento articular (6 pontos); proteinúria >0,5g/24h (4 pontos); biópsia renal nefrite lúpica II ou V (8 pontos); biópsia renal nefrite lúpica III ou IV (10 pontos)
CRITÉRIOS IMUNOLÓGICOS: anticorpos anticardiolipinas ou anticorpos anti-beta 2 GP1 ou anticoagulante lúpico (2 pontos); C3 baixo ou C4 baixo (3 pontos); C3 baixo e C4 baixo (4 pontos); anti-Ds DNA ou anti-Sm (6 pontos)
Quando é dado o diagnóstico? PRESENÇA DO CRITÉRIO DE ENTRADA + 1 CRITÉRIO CLÍNICO + ≥10 PONTOS
Lembre-se: O autoanticorpo mais característico e que se relaciona com atividade sistêmica e nefrite lúpica é o anti-dsDNA e o autoanticorpo mais específico é o anti-Sm.
Agora vamos analisar os exames dessa paciente para pontuar... FAN 1:640 (ou seja, >80, apresenta o critério de entrada). Dos critérios clínicos apresenta febre (2 pontos), trombocitopenia (plaquetas 102.000 – 4 pontos), alopecia sem cicatrizes (2 pontos); envolvimento articular (6 pontos); proteinúria (560mg = 0,56g/24h – 4 pontos). Dos critérios imunológicos anti-DNAds 1:240 (valor de referência <1:100, ou seja, positivo – 6 pontos); C3: 33 mg/dL (baixo – 3 pontos). Portanto, note que a paciente apresenta presença do critério de entrada + 1 critério clínico + ≥10 pontos, tendo o diagnóstico de LES.
Agora, e o quadro renal? Ureia alta (44 mg/dL – VR até 40), creatinina alta (1,2 – VR até 1,1), hematúria microscópica e proteinúria 560mg/24h => nefrite lúpica! A nefrite lúpica é uma glomerulonefrite por deposição de imunocomplexos, ocorrendo em mais de 70% dos pacientes com LES e pode ter apresentações variadas, podendo já ser diagnosticada no exame de Urina 1, sendo que anti DNA positivo e consumo de complemento estão associadas a glomerulonefrite em atividade (como no caso dessa paciente). Além disso, há indicação de biópsia renal para essa paciente, pois apresenta proteinúria ≥500 mg e hematúria.
Portanto, conforme discutido acima, a paciente apresenta um quadro de LES com nefrite lúpica, correspondendo a alternativa B.

Resposta: Alternativa B.