Dica do autor: O prolapso da valva mitral (PVM) é uma causa típica de sopro sistólico apical em paciente jovem, especialmente mulheres, e tem comportamento hemodinâmico característico com manobras que alteram o volume ventricular. No PVM há uma aproximação/encurvamento exagerado das cúspides mitrais para o átrio esquerdo durante a sístole, o que gera um clique sistólico (quando o desafio do folheto é brusco) e/ou um sopro meso‑ a latersístólico que costuma ser mais pronunciado no ápice. O ponto-chave físico é que qualquer manobra que reduza o volume diastólico final do ventrículo esquerdo (por exemplo, ortostatismo e a fase inicial da manobra de Valsalva) aproxima a válvula mais precocemente e prolonga o tempo de regurgitação, ou seja, o clique ocorre mais cedo e o sopro fica mais longo e com maior duração. Pelo contrário, manobras que aumentam retorno venoso/volume ventricular (como a posição deitada ou agachamento) afastam o folheto, atrasando o clique e atenuando o sopro. Portanto, bater o olho e saber que sopro apical que aumenta com ficar em pé e com Valsalva é praticamente sinônimo clínico de PVM, salvo raras exceções.

Alternativa A: INCORRETA. Defeito de septo atrial costuma cursar com sopro de ejeção pulmonar por aumento de fluxo no trato de saída direito e com eixo direito no ECG ou desvio do eixo e, classicamente, com um espalhamento fixo do 2º ruído (S2) — não com sopro apical late‑sistólico que aumenta com ortostatismo/Valsalva. Além disso, os murmúrios relacionados ao fluxo pulmonar tendem a diminuir com manobras que reduzem o retorno venoso, ao contrário do padrão descrito.

Alternativa B: CORRETA. Prolapso valvar mitral produz exatamente o achado descrito: sopro sistólico apical que se torna mais prolongado e o clique migra para o início da sístole quando o volume ventricular diminui (ortostatismo, Valsalva). A paciente jovem, assintomática, com ECG normal também é compatível — muitos PVM são benignos e só se manifestam ao exame físico.

Alternativa C: INCORRETA. Estenose pulmonar causa sopro sistólico de ejeção no foco pulmonar (bordo esternal esquerdo superior), frequentemente com clique de ejeção em alguns casos, e tem comportamento diferente com as manobras. Não é um sopro apical tardio dependente de diminuição do volume ventricular esquerdo.

Alternativa D: INCORRETA. Defeito de septo ventricular gera um sopro holossistólico, geralmente ruidoso e bem localizado no foco paraesternal esquerdo inferior, que não aumenta de duração com ortostatismo nem com Valsalva da maneira descrita para o prolapso mitral.

Alternativa E: INCORRETA. Persistência do ducto arterioso produz um sopro contínuo (sistólico e diastólico, em “máquina”), melhor audível em região infraclavicular esquerda, e não um sopro sistólico apical que aumenta com manobras que reduzem o retorno venoso.

Resposta: Alternativa B