Dica do autor: Durante a diferenciação sexual embrionária, o indivíduo com cariótipo 46,XY normalmente desenvolve testículos funcionantes, com células de Sertoli e de Leydig atuantes. As células de Sertoli secretam o hormônio antimülleriano (AMH), que promove a regressão dos ductos de Müller, impedindo a formação de útero, tubas uterinas e parte superior da vagina. Já as células de Leydig produzem testosterona, que atua nos ductos de Wolff, formando as estruturas genitais internas masculinas (epidídimo, ducto deferente, vesícula seminal).

No entanto, a genitália externa masculina depende da ação da DHT (di-hidrotestosterona), derivada da conversão da testosterona pela enzima 5α-redutase tipo 2, atuando sobre o tubérculo genital, pregas uretrais e saliências lábio-escrotais, promovendo a formação do pênis, fechamento da uretra e fusão escrotal.

Na resistência parcial aos andrógenos, ocorre um comprometimento na resposta das células-alvo à testosterona e DHT, apesar de seus níveis séricos estarem normais. Como consequência, a diferenciação dos genitais externos pode ser incompleta ou ambígua, resultando em pênis de pequeno tamanho (micropênis ou clitoromegalia), escroto malformado ou ausente e meato uretral ectópico. Os testículos estão presentes, geralmente em posição intra-abdominal ou inguinal, e há ausência de útero e ovários — o que está perfeitamente de acordo com o quadro descrito.

Alternativa A: INCORRETA. A deficiência de 5α-redutase também leva à genitália externa ambígua ou feminina em 46,XY, mas geralmente apresenta uma forma ainda mais feminina ao nascimento, com fenótipo quase totalmente feminino. Além disso, na adolescência, ocorre virilização com aumento peniano súbito. No caso da questão, a presença de genitália ambígua desde o nascimento e não completamente feminina sugere outro diagnóstico.

Alternativa B: INCORRETA. Se não houvesse produção de AMH, haveria persistência de estruturas mullerianas (útero e tubas), o que não foi encontrado na ultrassonografia. A presença de testículos sem útero sugere que AMH está sendo produzido normalmente.

Alternativa C: INCORRETA. A hiperplasia adrenal congênita causa virilização em indivíduos 46,XX, não 46,XY. Aqui, o cariótipo é masculino e a virilização está incompleta — o oposto do que se esperaria nesse diagnóstico.

Alternativa D: CORRETA. O quadro descrito (genitália ambígua, pênis pequeno, escroto malformado, meato ectópico, testículos abdominais, ausência de útero, testosterona normal) é clássico de resistência parcial aos andrógenos, também chamada de síndrome de insensibilidade parcial aos andrógenos (PAIS). Nessa condição, há mutação no receptor de androgênio (gene AR), o que impede a ação efetiva da testosterona e da DHT nas estruturas-alvo, resultando em diferenciação genital incompleta.

Alternativa E: INCORRETA. A progesterona exógena em geral não está associada à virilização significativa, e seus efeitos sobre o desenvolvimento genital são mínimos. Além disso, a ausência de estruturas mullerianas e presença de testículos indica um quadro de DSD 46,XY, não causado por exposição hormonal externa.

Resposta correta: Alternativa D

Referências:

• MOORE, Keith L.; PERSAUD, T. V. N.; TORCHIA, Mark G. Embriologia clínica. 11. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2020.

• SADLER, Thomas W. Langman: embriologia médica. 14. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2020.

• CARLSON, Bruce M. Embriologia humana e biologia do desenvolvimento. 5. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2018.

• SHOENWOLF, Gary C. et al. Larsen: embriologia humana. 5. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2022.