Dica do autor: O pulo do gato aqui é reconhecer o padrão clínico de nefropatia diabética: paciente diabético com proteinúria em faixa nefrótica, sedimento urinário ‘limpo’ (ausência de hematúria ativa), edema periférico, dislipidemia importante e, sobretudo, retinopatia proliferativa. Em diabetes tipo 2 o início da doença renal pode ser insidioso e já coexistir com retinopatia quando se diagnostica proteinúria significativa — ao contrário do mito de que precisa haver muitos anos de doença: o tempo é variável. Fisiopatologicamente, há lesão glomerular difusa e segmentar por hipertrofia e espessamento da membrana basal, expansão mesangial e, com o tempo, esclerose nodular (lesão de Kimmelstiel–Wilson). A progressão vai de microalbuminúria a proteinúria persistente e, por fim, à insuficiência renal crônica. Bate o olho e sabe: proteinúria nefrótica (>3,5 g/dia), colesterol alto e edema casam com glomerulopatia de base, e a presença de neovasos na retina aumenta muito a probabilidade de lesão glomerular diabética como causa primária.

Alternativa A: INCORRETA. Hiperplasia prostática benigna costuma provocar sintomas obstrutivos e, quando causa dano renal, leva a hidronefrose e alteração da função renal por estase — não explica proteinúria nefrótica isolada com sedimento urinário sem hematúria e com retinopatia proliferativa. Além disso, a USG mostraria dilatação pielocalicial quando há obstrução significativa, o que não ocorreu.

Alternativa B: INCORRETA. Nefrosclerose hipertensiva pode causar proteinúria, mas tipicamente é de baixo grau (<1 g/dia) e acompanha rins reduzidos de tamanho e história prolongada de hipertensão mal controlada. Aqui temos proteinúria nefrótica (3,7 g/dia) e retinopatia proliferativa, achados muito mais sugestivos de nefropatia diabética do que de simples nefrosclerose.

Alternativa C: INCORRETA. Nefrolitíase de repetição causa dor cólica e, eventualmente, lesão renal focal e hematúria; raramente provoca proteinúria nefrótica difusa. O quadro descrito tem proteinúria maciça e alterações sistêmicas (edema, dislipidemia) que não são típicas de litíase recorrente.

Alternativa D: INCORRETA. Nefropatia membranosa é causa clássica de síndrome nefrótica em adultos e poderia explicar proteinúria, edema e hipercolesterolemia. Porém, na prática clínica o dado que inclina a balança é a presença de retinopatia proliferativa e o contexto de diabetes insulino-dependente — esses achados tornam a nefropatia diabética muito mais provável. Suspender membranosa só com biópsia e investigação de causas secundárias; no raciocínio de prova, membranosa é menos compatível que a diabética neste cenário.

Alternativa E: CORRETA. Nefropatia diabética explica melhor o conjunto: proteinúria em faixa nefrótica (3,7 g/dia), sedimento urinário sem hematúria, edema, dislipidemia importante e retinopatia proliferativa — a tríade clássica que sugere que a doença renal é consequência do diabetes. A ultrassonografia sem dilatação e com parênquima um pouco afilado pode indicar doença crônica, compatível com evolução da nefropatia diabética.

Resposta: Alternativa E