Dica do autor: Os distúrbios do ciclo da ureia são erros inatos do metabolismo que se manifestam, tipicamente, nos primeiros dias de vida com hiperamonemia grave, quadro neurológico progressivo e sinais de intoxicação aguda. A ausência de acidose metabólica (diferente dos distúrbios dos ácidos orgânicos) e a manutenção da normoglicemia são pistas importantes que orientam para o diagnóstico. Entre os defeitos do ciclo da ureia, destaca-se a deficiência de ornitina transcarbamilase (OTC) como o distúrbio mais comum e com manifestações precoces. Caracteriza-se por níveis baixos de citrulina, acúmulo de glutamina e, muitas vezes, excreção urinária aumentada de ácido orótico — este último nem sempre é solicitado nos exames iniciais. O tratamento de urgência envolve redução da amônia plasmática, inclusive com hemodiálise, e uso de agentes que desviam o nitrogênio, como o benzoato de sódio.

Alternativa A: INCORRETA. A deficiência de carbamoil fosfato sintetase I (CPS I) também leva a hiperamonemia com baixa citrulina, mas é um defeito ainda mais raro. A principal dificuldade diagnóstica é a semelhança clínica e bioquímica com a deficiência de OTC. Contudo, na CPS I, não há acúmulo de ácido orótico — marcador indireto da via da OTC — o que pode ajudar na diferenciação, embora não seja descrito no enunciado. Ainda assim, a OTC é mais prevalente e compatível com o conjunto clínico-laboratorial apresentado, sendo a opção mais provável.

Alternativa B: CORRETA. A deficiência de ornitina transcarbamilase (OTC) é o erro do ciclo da ureia mais comum, de herança ligada ao X, e frequentemente se manifesta nos primeiros dias de vida com sinais de encefalopatia por hiperamonemia. O quadro típico inclui: hiperamonemia severa, normoglicemia, ausência de acidose metabólica, baixos níveis plasmáticos de citrulina e acúmulo de glutamina. O início precoce dos sintomas e o padrão laboratorial descrito são altamente sugestivos desse diagnóstico. A indicação de hemodiálise e uso de benzoato de sódio é condizente com o tratamento de escolha nas fases agudas.

Alternativa C: INCORRETA. A acidúria argininosuccínica decorre da deficiência da enzima argininosuccinato liase e costuma se manifestar com níveis aumentados de citrulina, o que não está presente neste caso. Embora também cause hiperamonemia, seu padrão laboratorial é diferente, e geralmente se apresenta de forma um pouco mais tardia, com possível hepatomegalia e queda de arginina.

Alternativa D: INCORRETA. A deficiência de arginase é uma forma mais rara de distúrbio do ciclo da ureia e se manifesta, usualmente, mais tardiamente, com sinais progressivos de rigidez muscular, espasticidade e atraso do desenvolvimento, sem quadros agudos de hiperamonemia grave nos primeiros dias de vida, como visto neste recém-nascido.

Alternativa E: INCORRETA. A hiperglicinemia não cetótica se caracteriza por acúmulo de glicina no sistema nervoso central, levando a sintomas neurológicos precoces como hipotonia, letargia e convulsões. No entanto, não cursa com hiperamonemia, o que a torna incompatível com o quadro apresentado.

Resposta correta: Alternativa B

Referências:

• Saudubray JM, Baumgartner MR, Walter JH. Inborn Metabolic Diseases: Diagnosis and Treatment. 6ª ed. Springer; 2016.

• Ferreira CR, van Karnebeek CDM, Vockley J, Blau N. A proposed nosology of inborn errors of metabolism. Genet Med. 2019;21(1):102–106.

• Hoffmann GF, Zschocke J, Nyhan WL. Inherited Metabolic Diseases: A Clinical Approach. 3ª ed. Springer; 2020.

• Martinelli D, et al. Urea Cycle Disorders. J Inherit Metab Dis. 2020;43(4):881–902.