Dica do autor: No desenvolvimento sexual masculino, dois hormônios testiculares são fundamentais: a testosterona, produzida pelas células de Leydig, e o hormônio anti-Mülleriano (AMH ou MIH), produzido pelas células de Sertoli. A testosterona é essencial para o desenvolvimento das estruturas derivadas do ducto de Wolff (como epidídimo, canais deferentes e vesículas seminais), enquanto o AMH promove a regressão das estruturas mullerianas (útero, tubas uterinas e parte superior da vagina). No caso clínico, temos um indivíduo 46,XY, com genitália externa masculina normal, níveis normais de testosterona e presença de estruturas mullerianas — o que indica que o AMH está ausente ou ineficaz, levando à persistência dessas estruturas. Essa condição é classicamente conhecida como Síndrome da Persistência dos Ductos de Müller (PMDS), frequentemente causada por mutação nos genes do receptor de AMH ou do próprio hormônio.

Alternativa A: INCORRETA. A 5α-redutase tipo 2 é responsável por converter a testosterona em di-hidrotestosterona (DHT), essencial para a virilização da genitália externa. Contudo, o paciente tem genitália externa masculina completamente formada, o que indica que essa via está funcional. Além disso, a 5α-redutase não participa do desenvolvimento das estruturas internas nem da regressão dos ductos de Müller.

Alternativa B: CORRETA. A deficiência funcional do hormônio anti-Mülleriano impede a regressão das estruturas mullerianas, como o útero e tubas uterinas, mesmo na presença de testículos funcionantes e testosterona normal. Isso leva ao quadro clínico de PMDS, em que indivíduos 46,XY desenvolvem genitália externa masculina, porém mantêm estruturas mullerianas internas.

Alternativa C: INCORRETA. A hipoplasia testicular bilateral resultaria em deficiência de testosterona e AMH, o que levaria a genitália ambígua ou feminina, e não ao quadro de genitália externa masculina normal com persistência de estruturas mullerianas. O teste com hCG demonstra função adequada de células de Leydig.

Alternativa D: INCORRETA. Na resistência androgênica total (síndrome de insensibilidade completa aos andrógenos), os indivíduos 46,XY desenvolvem fenótipo feminino externo completo, com genitália externa feminina e ausência de genitália interna feminina (por ação do AMH). O paciente da questão possui genitália externa masculina, o que descarta essa hipótese.

Alternativa E: INCORRETA. A mutação nos receptores de FSH afetaria principalmente a espermatogênese e maturação das células de Sertoli, sem afetar diretamente a produção de AMH nos estágios embrionários. Além disso, a formação testicular inicial não depende do FSH, mas sim da presença do gene SRY e cascata subsequente. Portanto, essa alteração não explicaria o achado de estruturas mullerianas.

Resposta correta: Alternativa B

Referências:

• Sadler, T. W. Langman Embriologia Médica. 14ª edição.

• Moore, K. L., Persaud, T. V. N., Torchia, M. G. Embriologia Clínica. 10ª edição.

• Hadziselimovic, F. et al. “Persistent Müllerian Duct Syndrome.” Endocrine Development, 2014.

• Grumbach MM, Conte FA. “Disorders of sex differentiation.” In: Williams Textbook of Endocrinology, 11ª edição.