Dica do autor: O quadro clínico apresentado é clássico de Hiperplasia Adrenal Congênita (HAC), mais especificamente da forma perdedora de sal causada pela deficiência da enzima 21-hidroxilase, responsável pela conversão de 17-hidroxiprogesterona em 11-desoxicortisol na síntese de cortisol. Com a deficiência dessa enzima, há acúmulo de precursores androgênicos, levando à virilização dos genitais externos em fetos do sexo feminino, com formação de genitália ambígua, como hipertrofia clitoriana e fusão dos grandes lábios. Embriologicamente, a diferenciação dos genitais externos femininos ocorre na ausência de andrógenos. Quando há exposição excessiva a androgênios no período intrauterino, estruturas como o clitóris se hipertrofiam e os grandes lábios podem se fundir, simulando escroto. No entanto, como o cariótipo é 46,XX, os genitais internos femininos (útero, trompas e terço superior da vagina) estão presentes, pois não há ação do hormônio antimülleriano (AMH). A glândula adrenal torna-se hiperplásica devido à estimulação crônica pela adrenocorticotrofina (ACTH), como resultado da baixa produção de cortisol, gerando o ciclo de retroalimentação negativa.

Alternativa A: INCORRETA. A persistência do ducto paramesonéfrico (ducto de Müller) ocorre na ausência de AMH, secretado pelas células de Sertoli nos testículos. No sexo feminino (46,XX), os ductos de Müller se mantêm fisiologicamente, formando útero e tubas uterinas. Portanto, essa persistência não é patológica e não leva à ambiguidade genital. Essa alternativa não se relaciona com a hiperplasia adrenal nem com a virilização causada por excesso de androgênios.

Alternativa B: INCORRETA. O defeito na diferenciação do ectoderma peniano está associado a hipospádia, uma anomalia do meato uretral masculino. Contudo, a paciente é do sexo feminino, e o quadro descrito é de virilização por exposição intrauterina a andrógenos, não de malformação peniana. Assim, essa alternativa não é compatível com a fisiopatologia apresentada.

Alternativa C: CORRETA. A descrição corresponde exatamente ao quadro de hiperplasia do córtex adrenal, mais especificamente da zona reticulada, que passa a produzir androgênios em excesso (como testosterona e androstenediona) na tentativa de compensar a deficiência de cortisol. Essa produção exacerbada de androgênios é responsável pela virilização das genitálias femininas durante a embriogênese. O achado laboratorial de 17-hidroxiprogesterona aumentada é um marcador clássico da deficiência de 21-hidroxilase, confirmando o diagnóstico.

Alternativa D: INCORRETA. A zona glomerulosa é responsável pela produção de aldosterona, que atua na retenção de sódio e excreção de potássio. Sua ausência pode de fato causar hiponatremia e hipercalemia, mas não explica a virilização. Além disso, essa disfunção isolada é rara e geralmente não resulta na hiperplasia adrenal com excesso de androgênios descrita no caso.

Alternativa E: INCORRETA. A agenesia adrenal bilateral, como na síndrome de Wolman ou adrenoleucodistrofia congênita, causa insuficiência adrenal primária severa, com risco de vida precoce, mas não leva à virilização feminina, pois não há produção aumentada de androgênios. Além disso, nesse caso, as glândulas adrenais estariam ausentes, e não hiperplásicas, como mostrado na imagem e descrito na questão.

Resposta correta: Alternativa C

Referências:

• MOORE, Keith L.; PERSAUD, T. V. N.; TORCHIA, Mark G. Embriologia clínica. 11. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2020.

• SADLER, Thomas W. Langman: embriologia médica. 14. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2020.

• CARLSON, Bruce M. Embriologia humana e biologia do desenvolvimento. 5. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2018.

• SHOENWOLF, Gary C. et al. Larsen: embriologia humana. 5. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2022.

• 1.    Imagem utilizada sob licença da Shutterstock.com, disponível em: https://www.shutterstock.com/pt/image-vector/infant-syndrome-adrenal-disorder-adrenocortical-carcinoma-2214852243.Acesso em: 03 de outubro de 2025.