Dica do autor: A escolha do antimicrobiano empírico para infecções do trato urinário (ITU) complicadas deve levar em consideração o agente etiológico mais provável, a gravidade do quadro e as comorbidades do paciente. A coloração de Gram é uma ferramenta microbiológica essencial, pois permite a classificação das bactérias em Gram-positivas (que retêm o corante violeta de cristal) e Gram-negativas (que não retêm o corante e adquirem coloração avermelhada pelo safranina). Esse exame rápido auxilia na seleção inicial do antibiótico mais apropriado.

A presença de bacilos Gram-negativos na urina sugere infecção por enterobactérias, sendo Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae e Proteus spp. os patógenos mais comuns. Esses microrganismos frequentemente apresentam resistência a diversos antibióticos, exigindo um tratamento empírico com cobertura adequada. Além disso, o paciente tem insuficiência renal crônica, o que limita o uso de fármacos potencialmente nefrotóxicos e pode exigir ajuste de dose.

A terapia empírica inicial deve cobrir enterobactérias, garantindo boa penetração renal e ação contra infecções sistêmicas. A escolha do antibiótico deve levar em consideração a eficácia contra bacilos Gram-negativos, o perfil de segurança renal e a via de administração mais apropriada para o quadro clínico.

Análise das alternativas:

Alternativa A: INCORRETA. A vancomicina tem ação contra bactérias Gram-positivas, incluindo Staphylococcus aureus e Enterococcus spp., mas não cobre bacilos Gram-negativos. Dessa forma, não é uma escolha adequada para o tratamento empírico de ITU complicada causada por enterobactérias.

Alternativa B: INCORRETA. A amoxicilina + clavulanato apresenta alguma cobertura contra enterobactérias, mas não é considerada a melhor opção empírica para ITU complicada devido à sua eficácia limitada contra cepas resistentes e à necessidade de concentrações adequadas no trato urinário. Além disso, a administração via oral pode ser inadequada para um paciente com febre persistente e sinais sistêmicos de infecção.

Alternativa C: CORRETA. A ceftriaxona é uma cefalosporina de terceira geração com excelente atividade contra bacilos Gram-negativos, incluindo E. coli e Klebsiella spp., os principais agentes etiológicos da ITU complicada. Além disso, é administrada por via intravenosa, garantindo níveis séricos adequados para o tratamento de infecções sistêmicas. Sua eliminação predominantemente hepática a torna uma opção segura para pacientes com insuficiência renal crônica, sem necessidade de ajuste de dose em disfunção renal moderada.

Alternativa D: INCORRETA. A azitromicina pertence à classe dos macrolídeos e tem atividade limitada contra enterobactérias. Seu uso é mais indicado para infecções respiratórias e algumas infecções de transmissão sexual, como clamídia e gonorreia. Não é recomendada para o tratamento empírico de ITU complicada.

Alternativa E: INCORRETA. O metronidazol é um antimicrobiano com ação específica contra anaeróbios e protozoários, como Bacteroides spp. e Clostridium spp., sendo ineficaz contra bacilos Gram-negativos aeróbios, como E. coli e Klebsiella pneumoniae. Portanto, não tem indicação para o tratamento empírico de ITU complicada.

Resposta correta: Alternativa C.

Referências Bibliográficas:

• BRUN-BUISSON, C. Antibiotic Therapy for Urinary Tract Infections in Elderly Patients. The New England Journal of Medicine, 2022.
• MANDREKAR, J. N.; SORRENTINO, A. Approach to Urinary Tract Infections: Microbiology and Treatment Guidelines. Clinical Infectious Diseases, 2021.
• AMERICAN UROLOGICAL ASSOCIATION (AUA). Guidelines on the Management of Urinary Tract Infections. Disponível em: www.auanet.org. Acesso em: 18 fev. 2025.