Dica do autor: A identificação do ritmo cardíaco é um dos passos mais importantes da interpretação eletrocardiográfica. Para classificar um ritmo como sinusal, é fundamental que haja uma onda P positiva em D1, D2 e aVF, com morfologia constante e seguida de um complexo QRS estreito e regular. Esses critérios refletem uma atividade elétrica originada no nó sinoatrial, o marcapasso natural do coração.

Quando há ondas P de morfologia variável, negativas nas derivações inferiores (D2, D3 e aVF) e PR discretamente encurtado, deve-se suspeitar de ritmos ectópicos atriais, ou seja, focos de automatismo localizados fora do nó sinusal, mas ainda dentro do átrio. Já os ritmos juncionais surgem da junção atrioventricular e geralmente se caracterizam por ondas P ausentes ou retrógradas (negativas em D2 e D1), podendo estar antes, durante ou após o QRS, e frequência entre 40–60 bpm.

Assim, para interpretar corretamente o ritmo, devemos considerar a morfologia das ondas P, sua relação com os QRS, o intervalo PR e a frequência cardíaca, além da regularidade do ritmo.

Exemplo de ritmo ectópico atrial. Fonte: Acervo Sanar.

Alternativa A: INCORRETA. Apesar de existir uma onda P antes de cada QRS, isso, por si só, não garante que o ritmo seja sinusal. O que define a origem no nó sinoatrial é a positividade das ondas P em D1, D2 e aVF. No caso descrito, as ondas P são negativas em D2 e aVF, o que exclui a origem sinusal, caracterizando outro foco atrial. Portanto, esta alternativa erra ao afirmar que a presença de onda P isoladamente é suficiente para confirmar ritmo sinusal.

Alternativa B: INCORRETA. Embora o ritmo juncional possa se apresentar com frequência na faixa de 40–60 bpm e PR encurtado, ele geralmente cursa com ondas P ausentes ou retrógradas, podendo até aparecer após o QRS ou embutidas nele. Neste caso, há ondas P bem visíveis, antes dos QRS, com morfologia variável, o que afasta o diagnóstico de ritmo juncional. A origem está no átrio, ainda que fora do nó sinusal.

Alternativa C: INCORRETA. A fibrilação atrial é caracterizada por ritmo completamente irregular, ausência de ondas P definidas e presença de ondas de base ondulada. No caso descrito, o ritmo é regular, e há ondas P claramente visíveis, ainda que com morfologia alterada. Isso descarta completamente a fibrilação atrial, mesmo com frequência mais baixa.

Alternativa D: INCORRETA. O bloqueio atrioventricular de primeiro grau é diagnosticado quando o intervalo PR está prolongado (> 200 ms), o que não ocorre aqui — pelo contrário, o PR está discretamente encurtado, o que vai contra esse diagnóstico. Além disso, como já discutido, a onda P negativa em D2 exclui o ritmo sinusal, tornando essa alternativa duplamente incorreta.

Alternativa E: CORRETA. O ritmo ectópico atrial é aquele em que a despolarização atrial não parte do nó sinusal, mas de outros focos no átrio, podendo gerar ondas P de morfologia variável e, frequentemente, negativas nas derivações inferiores (D2, D3 e aVF), como descrito na questão. Além disso, o intervalo PR pode estar normal ou discretamente encurtado, e o QRS costuma ser estreito, mantendo o ritmo regular. Todos esses achados estão presentes no caso descrito, o que confirma o diagnóstico.

Resposta correta: Alternativa E

Referências bibliográficas:

• GOLDBERGER, Ary L. Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach. 9ª ed. Elsevier, 2018.
• MARCO, Carlos Antonio. Eletrocardiografia Clínica. 2ª ed. Atheneu, 2020.
• BRADY, William J. et al. Electrocardiography in Emergency Medicine. Elsevier, 2009.
• MARTINS, Wanderley. Eletrocardiograma: interpretação clínica. 7ª ed. Atheneu, 2022.