Dica do autor: A onda P representa a despolarização atrial e sua análise é essencial para a definição do ritmo cardíaco. Em condições normais, a onda P deve ser positiva nas derivações D1, D2, aVF e V4–V6, e negativa em aVR, pois o vetor de despolarização atrial se dirige do nó sinusal (localizado no átrio direito superior) em direção ao átrio esquerdo e ao nó atrioventricular.

As características normais da onda P incluem:

• Duração < 120 ms (ou seja, menor que 3 quadradinhos pequenos);
• Amplitude ≤ 2,5 mm em derivações dos membros;
• Morfologia regular e monofásica em D2 (mais comum), podendo ser bifásica em V1, sem que isso represente patologia obrigatoriamente.

A presença de uma onda P antes de cada QRS, com morfologia constante e intervalo PR entre 120 e 200 ms, indica ritmo sinusal com condução atrioventricular adequada, ou seja, o impulso originado no nó sinoatrial está sendo conduzido normalmente aos ventrículos.

Dessa forma, quando observamos ondas P positivas, regulares, precedendo cada QRS, com intervalo PR dentro da normalidade, podemos afirmar com segurança que se trata de um ritmo sinusal fisiológico, sem evidências de sobrecarga atrial ou distúrbios de condução.

Alternativa A: INCORRETA. A descrição de “onda P alargada e bifásica” pode sugerir sobrecarga atrial esquerda, não direita. A sobrecarga atrial direita geralmente se manifesta por onda P de amplitude aumentada (> 2,5 mm), especialmente em D2. Já a sobrecarga atrial esquerda pode gerar ondas P alargadas (> 120 ms) e bifásicas em V1. Como o enunciado informa que a onda P tem duração normal (< 120 ms) e amplitude ≤ 2,5 mm, não há sinais de sobrecarga atrial. Portanto, a alternativa é incorreta.

Traçado evidenciando sobrecarga atrial esquerda. Fonte: Alfa MD/shutterstock.com.

Traçado evidenciando sobrecarga atrial direita. Fonte: Alfa MD/shutterstock.com.

Alternativa B: INCORRETA. A negatividade da onda P em D2 e aVF é um dos critérios que excluem o ritmo sinusal, podendo indicar ritmo juncional ou ectópico atrial inferior. No entanto, no caso descrito, a onda P está positiva e regular em D2, D3 e aVF, o que confirma origem sinusal e afasta ritmo juncional. A alternativa está errada ao interpretar os dados do enunciado de forma contrária ao que é apresentado.

Alternativa C: CORRETA. Esta alternativa descreve perfeitamente os achados relatados: ondas P visíveis, regulares, com morfologia normal em D1, D2, D3 e aVF, associadas a intervalo PR normal (entre 0,12 e 0,20 s). Isso configura um ritmo sinusal com condução atrioventricular preservada, ou seja, atividade elétrica iniciada no nó sinusal e propagada de forma fisiológica até os ventrículos. Essa é a descrição mais precisa e compatível com os dados do traçado.

Alternativa D: INCORRETA. A amplitude aumentada da onda P (> 2,5 mm), quando presente, sugere sobrecarga atrial direita, e não desvio do eixo elétrico para a esquerda. O desvio do eixo geralmente é avaliado pelo eixo do QRS, e não pela morfologia da onda P isoladamente. Além disso, o enunciado informa que a amplitude da onda P está dentro dos limites normais, descartando qualquer sobrecarga. Logo, esta alternativa é conceitualmente incorreta.

Alternativa E: INCORRETA. A ausência de onda P visível em qualquer derivação, incluindo D1, poderia sugerir ritmo juncional ou fibrilação atrial, a depender da regularidade e presença de base ondulada. Porém, no caso descrito, as ondas P estão presentes, regulares, com morfologia normal, o que exclui fibrilação atrial, cuja principal característica é justamente a ausência de ondas P bem definidas e um ritmo completamente irregular. Portanto, a alternativa é incorreta.

Resposta correta: Alternativa C

Referências bibliográficas:

• GOLDBERGER, Ary L. Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach. 9ª ed. Elsevier, 2018.
• MARCO, Carlos Antonio. Eletrocardiografia Clínica. 2ª ed. Atheneu, 2020.
• BRADY, William J. et al. Electrocardiography in Emergency Medicine. Elsevier, 2009.
• MARTINS, Wanderley. Eletrocardiograma: interpretação clínica. 7ª ed. Atheneu, 2022.