Dica do autor: A insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada (ICFEP) representa um grande desafio terapêutico, pois, diferentemente da forma com fração de ejeção reduzida (ICFER), possui menos opções de tratamento com evidência consolidada de impacto em desfechos clínicos.

Na ICFEP, o coração apresenta contratilidade preservada, mas sofre com um prejuízo no relaxamento e enchimento diastólico, o que leva à congestão e sintomas típicos como dispneia e edema. O tratamento foca em controle dos sintomas, otimização das comorbidades (como hipertensão e diabetes) e redução de hospitalizações.

Nos últimos anos, os inibidores do cotransportador sódio-glicose tipo 2 (iSGLT2), como a empagliflozina, se mostraram eficazes na melhora da qualidade de vida e redução de desfechos clínicos em pacientes com ICFEP, independente da presença de diabetes, sendo hoje uma das poucas drogas com benefício comprovado nesse cenário. Essa recomendação está respaldada por evidências robustas, como os estudos EMPEROR-Preserved e diretrizes atuais da Sociedade Brasileira de Cardiologia e da ESC.

Alternativa A: INCORRETA. O carvedilol, um betabloqueador, é amplamente utilizado em pacientes com insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida, pois melhora a sobrevida e reduz hospitalizações. No entanto, não há evidência clara de que os betabloqueadores melhorem desfechos clínicos na ICFEP. Eles podem ser usados em pacientes com ICFEP que tenham outras indicações, como controle de frequência em fibrilação atrial ou hipertensão, mas não são a primeira escolha visando melhora de sintomas ou desfechos na ICFEP isoladamente.

Alternativa B: INCORRETA. A digoxina é uma droga inotrópica que pode ser útil em pacientes com insuficiência cardíaca e fibrilação atrial de difícil controle da frequência. No entanto, não há benefício estabelecido de seu uso na ICFEP, especialmente em ritmo sinusal, como parece ser o caso aqui. Além disso, a digoxina tem um perfil de segurança delicado em idosos e com função renal limítrofe, como no paciente descrito, com creatinina de 1,5 mg/dL, aumentando o risco de toxicidade.

Alternativa C: INCORRETA. A furosemida, um diurético de alça, é fundamental para o controle sintomático da congestão em pacientes com insuficiência cardíaca, seja com fração de ejeção preservada ou reduzida. Contudo, seu uso não impacta a progressão da doença nem reduz mortalidade ou hospitalizações. Logo, ela é importante para alívio dos sintomas agudos, mas não representa a melhor escolha quando buscamos modificar desfechos clínicos a longo prazo, como solicitado pela questão.

Alternativa D: CORRETA. A empagliflozina, pertencente à classe dos inibidores do SGLT2, é uma das poucas medicações que demonstrou benefício em desfechos clínicos relevantes em pacientes com ICFEP, como redução de hospitalizações e melhora da qualidade de vida, conforme demonstrado no estudo EMPEROR-Preserved. Esses efeitos são observados mesmo na ausência de diabetes, ampliando ainda mais sua indicação. Atualmente, as diretrizes nacionais e internacionais já recomendam seu uso rotineiro em pacientes com ICFEP sintomáticos, como é o caso do paciente descrito.

Resposta: Alternativa D