Dica do autor: A imagem histológica mostra material extracelular amorfo, eosinofílico, depositado nos glomérulos, expandindo as regiões mesangiais — padrão altamente sugestivo de amiloidose renal. Em pacientes com mieloma múltiplo, é comum a produção excessiva de cadeias leves monoclonais de imunoglobulinas, que podem se depositar nos tecidos como fibrilas de amiloide com organização em folhas β-pleated sheet. Essas proteínas são insolúveis, resistentes à proteólise e se acumulam de forma progressiva. No rim, esses depósitos afetam principalmente o mesângio e a membrana basal glomerular, comprometendo gravemente a barreira de filtração, o que leva a proteinúria maciça, síndrome nefrótica e insuficiência renal. A amiloidose associada ao mieloma é denominada amiloidose AL, e seu diagnóstico é confirmado por colorações específicas como o vermelho do Congo (com birrefringência em verde-maçã sob luz polarizada) e por imuno-histoquímica com anticorpos anti-cadeia leve. Trata-se de uma das manifestações renais mais graves relacionadas ao mieloma.

Alternativa A: INCORRETA. A descrição refere-se ao padrão clássico da glomerulonefrite pós-infecciosa, em que há deposição de imunocomplexos subepiteliais formando os chamados "humps", visíveis em microscopia eletrônica. Embora esse processo cause inflamação glomerular e possa cursar com proteinúria, não está relacionado ao quadro de mieloma múltiplo, nem ao padrão de depósitos amorfos visto na imagem.

Alternativa B: CORRETA. A alternativa descreve com precisão o mecanismo da amiloidose AL associada ao mieloma. O acúmulo extracelular de proteínas monoclonais com estrutura em folhas β-pleated sheet nos glomérulos leva à disfunção severa da barreira de filtração glomerular, o que resulta em proteinúria nefrótica. Essas fibrilas são formadas por cadeias leves de imunoglobulinas produzidas em excesso no mieloma múltiplo e são altamente resistentes à degradação, perpetuando o dano renal. É o diagnóstico mais compatível com o conjunto clínico-patológico descrito.

Alternativa C: INCORRETA. A alternativa descreve a fisiopatologia da nefropatia diabética, em especial a formação dos nódulos de Kimmelstiel-Wilson. Contudo, o paciente não tem diagnóstico de diabetes, e o padrão histológico mostrado é amorfo e uniforme, sem espessamento nodular típico da nefropatia diabética.

Alternativa D: INCORRETA. A glomerulonefrite por IgA cursa com hipercelularidade mesangial difusa e depósitos subendoteliais ricos em IgA. Embora possa ocorrer proteinúria, geralmente é de menor intensidade. Além disso, a apresentação clínica tende a ser com hematúria macroscópica recorrente, e não com síndrome nefrótica e insuficiência renal como neste caso. A morfologia da imagem também não é compatível com esse diagnóstico.

Alternativa E: INCORRETA. A lesão podocitária associada a mutações no gene NPHS2 está ligada à síndrome nefrótica congênita (como na esclerose segmentar e focal de origem genética), geralmente em crianças. O paciente em questão é um idoso com mieloma múltiplo, e os achados morfológicos não demonstram fusão de processos podocitários (algo visível somente em microscopia eletrônica), tampouco sugerem um processo genético primário.

Resposta correta: Alternativa B

Referências:

•          Robbins & Cotran – Patologia: Bases Patológicas das Doenças, 10ª edição.
  Kumar, Abbas, Aster. Robbins Basic Pathology. Elsevier, 2022.
•          UpToDate. “Renal amyloidosis: Epidemiology, pathogenesis, and diagnosis”.
  Harrison's Principles of Internal Medicine, 21ª edição.