Dica do autor: O uso de antivirais de ação direta (DAAs), como a combinação glecaprevir/pibrentasvir, exige atenção especial a interações medicamentosas, especialmente em pacientes com comorbidades como diabetes mellitus ou doença cardiovascular, que comumente utilizam estatinas.

A sinvastatina é metabolizada principalmente pelo sistema CYP3A4 e transportada ativamente para o fígado por meio do transportador OATP1B1 (Organic Anion Transporting Polypeptide 1B1). O glecaprevir, componente do esquema antiviral, é um inibidor da OATP1B1. Ao inibir esse transportador, o glecaprevir reduz a captação hepática da sinvastatina, resultando em acúmulo plasmático da estatina.

Esse aumento dos níveis séricos da sinvastatina eleva o risco de toxicidade muscular, que pode se manifestar como mialgia, elevação de creatinoquinase (CK), e, em casos graves, até rabdomiólise. Essa interação é bem documentada, e por isso, a sinvastatina é contraindicada ou deve ser substituída quando o paciente estiver em uso de glecaprevir/pibrentasvir. Alternativas com menor risco de interação, como a pravastatina ou rosuvastatina em dose ajustada, são preferíveis nesse contexto.

A identificação precoce dos sinais de miopatia induzida por estatina, como dor muscular e fraqueza, especialmente em pacientes que iniciaram recentemente o uso de antivirais, é fundamental para prevenir complicações graves.

Alternativa A: INCORRETA. O pibrentasvir não é inibidor da CYP2C9 de forma clinicamente relevante, e esse não é o mecanismo responsável pela elevação dos níveis de sinvastatina nem pelos sintomas musculares descritos.

Alternativa B: CORRETA. O glecaprevir inibe a OATP1B1, o que impede a captação hepática da sinvastatina, levando ao aumento de sua concentração plasmática e, consequentemente, à toxicidade muscular. Esse é o mecanismo farmacológico mais plausível e bem descrito.

Alternativa C: INCORRETA. A ribavirina não está envolvida no tratamento com glecaprevir/pibrentasvir e não faz parte do caso clínico apresentado. Além disso, ela não interfere na metabolização das estatinas.

Alternativa D: INCORRETA. Não existe qualquer interação direta entre proteínas virais NS5A e a enzima HMG-CoA redutase (alvo das estatinas) que leve a miopatia. Esse raciocínio não tem base farmacológica ou clínica.

Alternativa E: INCORRETA. O que ocorre é o oposto: não há aumento da excreção renal da estatina pelos antivirais, e sim acúmulo plasmático por conta da inibição do transporte hepático. O efeito tóxico é sistêmico, e não decorrente de maior eliminação.

Resposta: Alternativa B

REFERÊNCIAS:

• GOODMAN, Louis Sanford; GILMAN, Alfred et al. As bases farmacológicas da terapêutica de Goodman & Gilman. 13. ed. Rio de Janeiro: AMGH, 2023.
• HILAL-DANDAN, Randa; BRUNTON, Laurence L. Manual de farmacologia e terapêutica de Goodman & Gilman. 2. ed. Porto Alegre: AMGH, 2023.
• RANG, H. P. et al. Farmacologia. 9. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2020.
• KATZUNG, Bertram G. Farmacologia básica e clínica. 15. ed. Porto Alegre: AMGH, 2021.