Dica do autor: A hemoptise maciça (≥ 300-600 mL em 24 horas) é uma emergência médica, pois pode levar rapidamente a asfixia e insuficiência respiratória devido à obstrução das vias aéreas pelo sangue. As principais causas incluem:

• Bronquiectasias (frequentemente pós-tuberculose)
• Neoplasias pulmonares
• Tuberculose ativa e sequelar
• Infecções fúngicas (aspergilose)
• Doenças vasculares pulmonares (malformações arteriovenosas, doença de Behçet)

Abordagem inicial da hemoptise maciça

1. Suporte ventilatório imediato: garantir oxigenação e evitar aspiração. Se necessário, considerar intubação seletiva para proteger o pulmão não afetado.
2. Localizar a fonte do sangramento:
   
   • Tomografia computadorizada com contraste: avalia dilatação das artérias brônquicas e lesões estruturais.
   • Broncoscopia: fundamental para tentar identificar o local exato da hemorragia e aplicar medidas hemostáticas iniciais (ex.: tamponamento, soro gelado, adrenalina).
3. Controle definitivo do sangramento:
   
   • Embolização das artérias brônquicas: tratamento de primeira linha para a maioria dos casos.
   • Cirurgia (lobectomia ou pneumonectomia): reservada para casos refratários à embolização ou quando há destruição pulmonar extensa.

Neste paciente, a TC de tórax mostrou dilatação das artérias brônquicas e sangramento ativo no brônquio-fonte direito, indicando que a embolização brônquica é a melhor estratégia inicial.

Análise das alternativas:

Alternativa A: INCORRETA. A intubação seletiva do pulmão esquerdo pode ser uma medida temporária para evitar a aspiração do sangue e manter a oxigenação, mas a ressecção pulmonar de urgência não é a primeira abordagem. A cirurgia tem alta mortalidade em contexto agudo e só deve ser considerada em casos refratários à embolização.

Alternativa B: INCORRETA. A broncoscopia rígida pode ser útil para tamponamento temporário e hemostasia local, mas não é suficiente para controle definitivo da hemorragia maciça. Além disso, o sangramento volumoso pode dificultar a visualização adequada da fonte exata do sangramento, como descrito no caso.

Alternativa C: CORRETA. A embolização das artérias brônquicas é o tratamento de escolha para controle do sangramento em pacientes com hemoptise maciça. O procedimento tem alta taxa de sucesso na interrupção da hemorragia e reduz a necessidade de cirurgia. A ressecção pulmonar é reservada para casos refratários, em que a embolização falha ou há destruição extensa do parênquima pulmonar.

Alternativa D: INCORRETA. A ventilação mecânica invasiva pode ser necessária em pacientes com insuficiência respiratória, mas a lobectomia não deve ser indicada de imediato. Além disso, agentes antifibrinolíticos, como ácido tranexâmico, podem ser usados em hemoptise leve a moderada, mas seu papel na hemoptise maciça ainda é controverso e não substitui a embolização.

Alternativa E: INCORRETA. A hemostasia endobrônquica com soro gelado e adrenalina pode ser usada para controle temporário do sangramento, mas não é suficiente como estratégia definitiva. Além disso, a anticoagulação plena está contraindicada neste contexto, pois poderia agravar a hemorragia.

Resposta correta: Alternativa C.

Referências bibliográficas:

• Moore KL, Dalley AF, Agur AMR. Anatomia Orientada para a Clínica. 8ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2019.
• Jean-Baptiste E. Clinical assessment and management of massive hemoptysis. Critical Care Medicine. 2000;28(5):1642-1647.
• Sakr L, Dutau H. Embolization of bronchial arteries for management of hemoptysis: an update. Archivos de Bronconeumología. 2012;48(5):186-192.