Dica do autor: A análise do campo visual é um dos pilares da avaliação funcional do aparelho visual e permite localizar topograficamente lesões neurológicas. Quando nos deparamos com um quadro de hemianopsia bitemporal, como descrito no caso clínico, a primeira hipótese a ser considerada é a lesão no quiasma óptico. Isso porque as fibras nasais das retinas — responsáveis pela visão temporal (periférica) de ambos os olhos — cruzam-se nesse ponto. Uma lesão compressiva central, como as originadas por adenomas de hipófise, comprime exatamente essas fibras, poupando as temporais e, portanto, a visão central. Vale lembrar que a acuidade visual central é preservada, pois as fibras temporais, que não cruzam no quiasma, continuam conduzindo os estímulos da mácula até o córtex visual. O exame de confrontação é uma ferramenta clínica essencial para detectar esse padrão, especialmente em locais onde exames mais sofisticados, como campimetria computadorizada, não estão disponíveis. A normalidade da fundoscopia e da motricidade ocular também ajuda a afastar lesões mais anteriores (como nervo óptico) e posteriores (como trato óptico ou córtex occipital). Portanto, o conjunto do exame físico e dos sinais clínicos aponta de forma inequívoca para o quiasma óptico como o sítio da lesão.

Alternativa A: INCORRETA. A lesão do nervo óptico esquerdo causaria cegueira monocular à esquerda, ou seja, perda completa da visão de um dos olhos. Isso é incompatível com a preservação da visão central e da acuidade visual binocular descrita no caso. Além disso, não geraria um defeito bitemporal.

Alternativa B: INCORRETA. A lesão do trato óptico direito provocaria hemianopsia homônima esquerda — perda do campo visual esquerdo de ambos os olhos. Este padrão é diferente da hemianopsia bitemporal, que envolve os campos temporais (periféricos) de ambos os olhos, sinalizando uma lesão quiasmática, e não pós-quiasmática.

Alternativa C: CORRETA. A lesão do quiasma óptico afeta seletivamente as fibras nasais de ambas as retinas, responsáveis pelos campos temporais. Isso leva à clássica hemianopsia bitemporal, padrão exatamente descrito no caso clínico. Tumores da hipófise, meningiomas e craniofaringiomas são causas frequentes desse tipo de lesão. A normalidade pupilar e da fundoscopia ajuda a excluir acometimento anterior ao quiasma.

Alternativa D: INCORRETA. O córtex visual direito recebe informações dos campos visuais esquerdos de ambos os olhos. Assim, sua lesão causaria uma hemianopsia homônima esquerda, e não o padrão bitemporal. O caso não descreve perda lateralizada, mas sim periférica bilateral, o que exclui essa alternativa.

Alternativa E: INCORRETA. A radiação óptica parietal esquerda está relacionada à condução de estímulos da metade inferior do campo visual direito, e sua lesão provocaria quadrantanopsia inferior direita. Tal padrão não corresponde ao descrito, que é simétrico e periférico em ambos os olhos. Além disso, alterações da radiação óptica normalmente vêm acompanhadas de alterações no exame neurológico mais amplo, o que não é mencionado.

Resposta correta: Alternativa C

 Referências:

• Dantas AM, Rodrigues MPM, Zangalli AL. Cabeça e Pescoço. Rio de Janeiro: Cultura Médica, 2011.
• Yamane R. Semiologia Ocular. 3ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2009.
• Guyton AC, Hall JE. Tratado de Fisiologia Médica. 14ª ed. Elsevier, 2021.
• Netter FH. Atlas de Anatomia Humana. 7ª ed. Elsevier, 2018.
• Porto CC. Semiologia Médica. 8ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2019.