Dica do autor: Trata-se de um caso clássico de acidose metabólica com ânion gap normal, associada a acidose tubular renal (ATR) do tipo 1 – distal. Nesse tipo de distúrbio, o problema fundamental está na falência da secreção de íons hidrogênio (H⁺) no túbulo distal, o que impede o rim de acidificar adequadamente a urina, mesmo diante de acidemia. Isso explica o pH urinário persistentemente elevado (> 5,5), mesmo em um contexto de acidose metabólica. A consequência é a retenção de H⁺ e redução na regeneração de bicarbonato (HCO₃⁻), resultando na queda do pH sanguíneo e do bicarbonato plasmático.

Além disso, o acúmulo de H⁺ no organismo promove troca iônica entre H⁺ e K⁺, levando à hipercalemia, como observado neste paciente (K⁺ = 6,1 mEq/L). O uso recente de AINEs agrava o quadro, pois essas drogas reduzem a síntese de prostaglandinas renais, comprometendo a perfusão renal e a função tubular, o que inibe ainda mais a secreção distal de H⁺ e K⁺.

Portanto, o quadro laboratorial — pH baixo (7,32), HCO₃⁻ reduzido (17 mEq/L), pCO₂ adequadamente reduzida pela compensação respiratória, ânion gap normal e pH urinário > 5,5 — é altamente sugestivo de acidose tubular renal distal (tipo 1), cuja principal falha é a incapacidade do néfron distal em secretar H⁺, levando à acidose metabólica não anion-gap com hipercalemia.

Alternativa A: CORRETA. A descrição corresponde exatamente ao quadro apresentado. A acidose metabólica com ânion gap normal e pH urinário inadequadamente alto indicam falência da secreção de H⁺ no túbulo distal, característica da acidose tubular renal tipo 1 (distal). A hipercalemia reforça o diagnóstico, especialmente quando associada a uso de AINEs, que prejudicam a função das células intercaladas do túbulo coletor e reduzem a capacidade de excreção ácida renal.

Alternativa B: INCORRETA. A acidose com ânion gap elevado ocorre em situações como cetoacidose diabética, acidose láctica e intoxicações por álcoois, o que não se aplica aqui. Além disso, o paciente apresenta hipercalemia, e não hipocalemia, afastando ainda mais essa hipótese. A creatinina discretamente aumentada é compatível com lesão renal leve, não suficiente para justificar uma acidose de alto anion gap.

Alternativa C: INCORRETA. Não há indícios laboratoriais ou clínicos de acidose mista (o pCO₂ está reduzido, indicando compensação respiratória adequada). Tampouco há histórico de uso de diuréticos ou “alcalose de rebote”. O distúrbio é puramente metabólico, com compensação respiratória fisiológica.

Alternativa D: INCORRETA. O quadro laboratorial não mostra alcalose (pH baixo, não alto). Ademais, vômitos causam perda de H⁺ gástrico e alcalose metabólica, o que é oposto ao achado. A hipocalemia seria esperada nesses casos, não a hipercalemia observada aqui.

Alternativa E: INCORRETA. A acidose respiratória cursa com pCO₂ elevada e bicarbonato aumentado por compensação renal — exatamente o oposto do que vemos neste paciente (pCO₂ diminuída e HCO₃⁻ reduzido). O padrão gasométrico confirma um distúrbio metabólico primário, e não respiratório.

Resposta correta: Alternativa A

Referências:

• GUYTON, Arthur C.; HALL, John E. Tratado de fisiologia médica. 14. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2021.

• BERNE, Robert M.; LEVY, Matthew N. Fisiologia. 7. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2020.

• COSTANZO, Linda S. Fisiologia. 6. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2021.

• BORON, Walter F.; BOULPAEP, Emile L. Medical physiology. 3. ed. Philadelphia: Elsevier, 2017.