Dica do autor: Em pacientes com insuficiência renal crônica (IRC), a capacidade de excreção renal de diversos fármacos está reduzida, o que pode levar a um acúmulo tóxico de medicamentos que dependem dos rins para serem eliminados. Muitos fármacos cardioativos, como digoxina, atenolol, sotalol ou bloqueadores dos canais de cálcio, têm eliminação renal significativa. Quando não há ajuste de dose adequado à função renal, esses medicamentos podem atingir níveis plasmáticos tóxicos, manifestando-se clinicamente com confusão mental, tremores, náuseas, bradicardia ou arritmias. É essencial, portanto, monitorar a função renal e adaptar a farmacoterapia ao clearance de creatinina estimado. A toxicidade por acúmulo é um dos erros de prescrição mais comuns em pacientes com IRC, principalmente com medicamentos de índice terapêutico estreito.

Alternativa A: INCORRETA. A ligação às proteínas plasmáticas afeta a fração livre do fármaco, que é a parte ativa e disponível para ação terapêutica ou toxicidade. No entanto, pacientes com IRC geralmente têm hipoalbuminemia, o que reduz, e não aumenta, a ligação proteica. Ainda assim, essa alteração não é suficiente por si só para explicar um quadro de toxicidade com níveis elevados do fármaco no plasma.

Alternativa B: CORRETA. A diminuição da excreção renal é o mecanismo mais provável de toxicidade medicamentosa em pacientes com insuficiência renal crônica. Quando um fármaco que é primariamente eliminado pelos rins é administrado sem ajuste posológico, ele tende a se acumular no organismo, elevando suas concentrações plasmáticas e provocando efeitos adversos potencialmente graves. Esse é o mecanismo clássico de toxicidade por acúmulo em nefropatas.

Alternativa C: INCORRETA. A metabolização hepática aumentada resultaria, na maioria dos casos, em redução da concentração plasmática do fármaco e não em toxicidade. Além disso, o paciente tem insuficiência renal, e não hepática. Portanto, esse mecanismo não é compatível com o achado de níveis plasmáticos elevados.

Alternativa D: INCORRETA. Alterações no transporte ativo podem, em certos casos, influenciar a distribuição ou eliminação de fármacos, mas esse não é o mecanismo mais comum ou esperado para justificar toxicidade medicamentosa em paciente com IRC. Além disso, a questão não fornece dados que apontem para uma alteração específica desse mecanismo.

Alternativa E: INCORRETA. A absorção gastrointestinal pode variar entre pacientes, mas não costuma ser significativamente aumentada de forma patológica. Mesmo que houvesse maior absorção, a excreção renal comprometida ainda seria o fator determinante para o acúmulo e toxicidade neste caso clínico.

Resposta correta: Alternativa B

Referências:

• Katzung, B. G. Farmacologia Básica e Clínica. 14ª ed.
• Goodman & Gilman. As Bases Farmacológicas da Terapêutica. 13ª ed.
• Brenner & Rector. The Kidney. 11ª ed.