Dica do autor: No pós-operatório imediato de cirurgia cardíaca, é essencial distinguir sangramento cirúrgico ativo (fuga arterial/venosa de suturas ou vasos) de sangramento por coagulopatia difusa. O pulo do gato é bater o olho nos números de drenagem e avaliar a tendência temporal, a resposta hemodinâmica e sinais de compressão mediastinal. Valores altos e persistentes nas primeiras horas — tipicamente >200–300 mL/h nas 1–3 primeiras horas ou acumulados >1.000–1.500 mL nas primeiras 6 horas — sugerem fonte cirúrgica e indicam reoperação. Se a perda é moderada e acompanhada de coagulograma alterado, a correção com hemoderivados e medicamentos hemostáticos pode resolver. Mas atenção: estabilidade hemodinâmica “às custas” de transfusões é uma falsa segurança; a imagem de mediastino aumentado ou sinais de tamponamento pede ação rápida. Em resumo: sangramento volumoso precoce + imagem sugestiva de hematoma + necessidade de grandes transfusões = reexploração cirúrgica imediata; fisiopatologia e laboratório ajudam, mas não substituem a tomada de decisão operatória quando há forte suspeita de sangramento ativo.

Alternativa A: INCORRETA. Pedir coagulograma e repor hemoderivados é uma medida razoável diante de sangramento por coagulopatia, mas aqui não resolve o problema principal. O paciente apresentou débito muito alto nas primeiras horas e já precisou de transfusões maciças para manter a pressão — além disso, há sinal de aumento mediastinal. Portanto, limitar-se a coagulogramas a cada 6 horas e reposição conservadora atrasaria a identificação de uma fonte cirúrgica de sangramento e aumentaria o risco de tamponamento e pior desfecho.

Alternativa B: INCORRETA. "Observar nas próximas seis horas" é passivo demais diante de sinais de alarme. A queda da drenagem para 150 mL/h pode mascarar uma redução transitória ou drenagem incompleta por trombose dos drenos; além disso, a radiografia mostrou aumento do mediastino, que é um sinal de hematoma em formação. Ficar olhando o registro por mais tempo sem intervir pode levar a deterioração rápida.

Alternativa C: CORRETA. Reoperação para revisão da hemostasia é a conduta indicada. Os elementos que justificam: débito inicial elevado (350 mL/h), necessidade de múltiplas unidades de hemocomponentes para manter a pressão e imagem compatível com aumento do mediastino — tudo isso aponta para sangramento ativo de origem cirúrgica ou hematoma progressivo. Reabrir, identificar e corrigir o foco sangrante reduz mortalidade, evita tamponamento e limita necessidade de transfusões adicionais. É o passo decisivo quando a causa é cirúrgica e a estabilidade está sendo mantida apenas por transfusão.

Alternativa D: INCORRETA. Transfundir plaquetas isoladamente e adiar a reabertura não resolve o problema se houver fonte cirúrgica. Plaquetas são indicadas quando há trombocitopenia ou disfunção plaquetária comprovada, mas não substituem a revisão da hemostasia cirúrgica diante de sangramento volumoso e sinais de hematoma. Adiar a reoperação apenas para dar plaquetas pode custar caro.

Resposta: Alternativa C