Dica do autor: Um supradesnivelamento de ST em D II, D III e aVF indica infarto agudo do miocárdio na parede inferior do ventrículo esquerdo. Na maior parte dos indivíduos (sistema coronariano direito-dominante), essa área é irrigada pela artéria coronária direita (ACD). O pulo do gato ao interpretar ECG em infarto inferior é olhar também para a aVL: depressão de ST em aVL funciona como imagem especular (recíproca) das elevações nas derivações inferiores. Outro ponto prático: quando a elevação de ST é maior em D III do que em D II, aumenta a chance de o vaso culpado ser a coronária direita em vez da circunflexa. Clinicamente, o infarto por oclusão da ACD frequentemente vem acompanhado de bradicardia, hipotensão e, às vezes, bloqueios atrioventriculares, por ela perfundir o nó atrioventricular em muitos pacientes. Em resumo: bater o olho e saber — ST+ em II, III, aVF com recíproca em aVL = pensa em coronária direita.

Alternativa A: INCORRETA. A artéria descendente anterior (DA, ou IVA/LAD) irriga predominantemente a parede anterior do ventrículo esquerdo e o septo anterior. O ECG de oclusão da DA costuma mostrar supradesnivelamento de ST nas derivações precordiais (V1–V4) — às vezes estendendo-se para V5–V6 — e não nas derivações inferiores (II, III, aVF). Portanto, o padrão apresentado na questão não é compatível com oclusão da DA.

Alternativa B: CORRETA. A coronária direita é a causa mais provável de um infarto com supradesnivelamento em D II, D III e aVF, associado a infradesnivelamento em aVL. Na circulação dominante direita (o padrão mais comum), a ACD irriga a parede inferior e o nó AV em muitos pacientes, explicando tanto o padrão eletrocardiográfico quanto os sinais clínicos de pálido e sudorese. Além disso, elevação maior de ST em D III do que em D II favorece ACD como vaso culpado.

Alternativa C: INCORRETA. As diagonais são ramos da descendente anterior e irrigam porções anterolaterais do ventrículo esquerdo. A oclusão isolada de uma artéria diagonal costuma dar alteração nas derivações precordiais e às vezes em V5–V6, não o padrão clássico de inferioridade (II, III, aVF) com recíproca em aVL.

Alternativa D: INCORRETA. O tronco da coronária esquerda (TCE) oferece fluxo tanto para a descendente anterior quanto para a circunflexa; sua oclusão causa alterações extensas, com elevação de ST difusa nas derivações precordiais e laterais e quadro hemodinâmico muito grave. Não é a hipótese mais compatível quando as elevações se restringem às derivações inferiores isoladamente.

Alternativa E: INCORRETA. Ramo marginal (ou obtuso marginal, ramo da circunflexa) costuma se relacionar a alterações laterais (I, aVL, V5–V6). Em alguns casos de circulação esquerdodominante, a circunflexa pode produzir um infarto inferior, mas o cenário clássico e mais provável, diante do ECG descrito (II, III, aVF + recíproca em aVL), é oclusão da coronária direita.

Resposta: Alternativa B