Dica do autor: O diagnóstico diferencial da tontura em idosos é particularmente desafiador, pois pode envolver múltiplos sistemas. No ciclo básico, aprendemos sobre a propriocepção, o sistema vestibular e o controle motor. No ciclo clínico, aplicamos esse conhecimento para distinguir vertigem verdadeira (de origem vestibular) de quadros de desequilíbrio e instabilidade postural. Na prática médica, é fundamental lembrar que nem toda tontura é labiríntica, especialmente em idosos, que frequentemente apresentam polineuropatias, doenças vasculares e déficits sensoriais.

O quadro apresentado não é compatível com vertigem verdadeira, pois o paciente descreve instabilidade ao caminhar, sem sensação rotatória, além de apresentar hiporreflexia e perda da sensibilidade vibratória, o que sugere uma neuropatia periférica sensitiva. A deficiência de vitamina B12 pode levar a neuropatia periférica e disfunção proprioceptiva, resultando em desequilíbrio postural, especialmente no escuro ou com os olhos fechados (prova de Romberg positiva). O primeiro passo diagnóstico é dosar a vitamina B12 e solicitar eletroneuromiografia para avaliar a extensão do comprometimento sensorial.

Alternativa A: CORRETA. A neuropatia periférica sensitiva, especialmente por deficiência de vitamina B12, pode comprometer a propriocepção, levando a instabilidade postural e sensação de tontura inespecífica. A hiporreflexia e a diminuição da sensibilidade vibratória são achados típicos. O exame mais indicado para confirmar o diagnóstico é a dosagem de vitamina B12, e a eletroneuromiografia pode ser útil para avaliar o grau de comprometimento neurológico.

Alternativa B: INCORRETA. A VPPB se manifesta com vertigem de curta duração, desencadeada por mudanças de posição, acompanhada de um nistagmo característico na Manobra de Dix-Hallpike. O paciente não apresenta vertigem verdadeira, e a manobra foi negativa, afastando essa hipótese.

Alternativa C: INCORRETA. A insuficiência vertebrobasilar pode causar tontura e instabilidade, mas costuma ser acompanhada de sintomas neurológicos transitórios como diplopia, disartria ou paresia. O paciente apresenta um quadro progressivo, sem sintomas típicos de isquemia vertebrobasilar, o que torna essa alternativa menos provável.

Alternativa D: INCORRETA. A síndrome cerebelar crônica se manifesta com ataxia, dismetria e disartria, o que não foi evidenciado no exame neurológico do paciente. A instabilidade piorada ao fechar os olhos sugere um comprometimento proprioceptivo, mais compatível com neuropatia periférica sensitiva.

Alternativa E: INCORRETA. O infarto lacunar da fossa posterior pode cursar com tontura e desequilíbrio, mas costuma estar associado a déficits motores ou sensitivos focais, como hemiparesia ou dismetria unilateral. Além disso, a TC de crânio tem baixa sensibilidade para pequenos infartos na fossa posterior, sendo mais adequada a RM se houvesse suspeita de AVC.

Resposta Correta: Alternativa A.

Referências

• Wipperman J. Dizziness and vertigo. Prim Care. 2014; 41(1):115-131.

• Adams RD, Victor M. Principles of Neurology. McGraw-Hill; 2018.

• Romero FR, Bertolini G, Straumann D. Postural instability and sensory deficits in elderly patients with polyneuropathy. Clin Neurophysiol. 2016; 127(1):722-728.