Dica do autor: O bloqueio bifascicular ocorre quando há comprometimento da condução elétrica em dois dos três fascículos do sistema de His-Purkinje. No caso descrito, o paciente apresenta bloqueio do ramo direito (BRD) e hemibloqueio anterior esquerdo (HBAE), o que configura um bloqueio bifascicular. A combinação desse achado com intervalo PR prolongado (>200ms) e história de síncope sugere alto risco de progressão para bloqueio AV completo, pois indica um comprometimento difuso do sistema de condução intraventricular. Pacientes nessa condição podem evoluir para um bloqueio AV de alto grau ou bloqueio total, resultando em episódios recorrentes de síncope e necessidade de marcapasso definitivo.

Alternativa A: INCORRETA. O bloqueio bifascicular, mesmo quando assintomático, pode progredir para bloqueio AV total, especialmente na presença de intervalo PR prolongado e sintomas como síncope. Em pacientes com episódios de síncope, a probabilidade de evolução para bloqueio total é significativa, o que justifica a necessidade de avaliação com estudo eletrofisiológico e, muitas vezes, o implante de marcapasso.

Alternativa B: CORRETA. A combinação de intervalo PR prolongado e bloqueio bifascicular sugere um alto risco de progressão para bloqueio AV completo, pois indica uma comprometimento difuso da condução elétrica cardíaca. Esse paciente deve ser avaliado para implantação de marcapasso definitivo, já que a síncope pode estar relacionada a bloqueios intermitentes, o que aumenta o risco de eventos cardiovasculares graves.

Alternativa C: INCORRETA. O bloqueio de ramo direito (BRD) e o hemibloqueio anterior esquerdo (HBAE) afetam diretamente a condução elétrica do sistema His-Purkinje, alterando a ativação ventricular. Esses bloqueios comprometem dois dos três fascículos do sistema de condução intraventricular, configurando um bloqueio bifascicular e aumentando o risco de progressão para bloqueios mais avançados.

Alternativa D: INCORRETA. O bloqueio bifascicular não está associado à síndrome de pré-excitação ventricular, como ocorre na Síndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW). A WPW é caracterizada por intervalo PR curto, onda delta e QRS alargado, enquanto o bloqueio bifascicular envolve retardo na condução elétrica intraventricular, levando a padrões distintos no ECG.

Alternativa E: INCORRETA. A presença de bloqueio bifascicular e intervalo PR prolongado não exclui a necessidade de investigação adicional, especialmente em pacientes idosos com sintomas de síncope. Pelo contrário, esse quadro deve ser considerado de alto risco, exigindo avaliação eletrofisiológica e, frequentemente, a indicação de marcapasso definitivo para prevenir episódios futuros de síncope e bloqueio AV total.

Resposta correta: Alternativa B.

Referências:

• Alencar Neto JN de. Eletrocardiograma: do internato à cardiologia. 1. ed. São Paulo: Porto de Ideias; 2016.

• Cirenza C, Póvia R. O eletrocardiograma na prática médica. 1. ed. São Paulo: Atheneu, 2013.

• Pastore CA et al. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Análise e Emissão de Laudos Eletrocardiográficos. Arq. Bras. Cardiol., 2009.

• Epstein AE et al. ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities. Circulation, 2008.