Dica do autor: O nó sinoatrial (NSA) é o principal marca-passo do coração, gerando impulsos elétricos regulares que mantêm a frequência cardíaca entre 60-100 bpm. Quando o NSA falha, outras estruturas do sistema de condução assumem essa função, mas em frequências progressivamente menores. O nó atrioventricular (NAV) pode atuar como marca-passo secundário, gerando frequências entre 40-60 bpm. Se o NAV também falhar, o feixe de His e as fibras de Purkinje podem assumir o automatismo cardíaco, mas com frequências ainda mais baixas (abaixo de 40 bpm), geralmente resultando em bradicardia severa e comprometimento hemodinâmico. No ECG, a ausência de ondas P e a presença de complexos QRS alargados sugerem um ritmo ventricular, característico de um marcapasso originado nas fibras de Purkinje.

Alternativa A: INCORRETA. O nó atrioventricular (NAV) pode assumir a função de marca-passo na falha do nó sinoatrial, porém gera uma frequência cardíaca geralmente entre 40-60 bpm e apresenta complexos QRS estreitos, pois a condução ocorre de forma retrógrada para os átrios e anterógrada para os ventrículos. No caso deste paciente, a frequência cardíaca está abaixo desse limite e os complexos QRS estão alargados, indicando uma origem mais distal do impulso elétrico.

Alternativa B: INCORRETA. O feixe de His tem capacidade de gerar impulsos, mas sua frequência de disparo é inferior à do nó atrioventricular, e dificilmente ultrapassa 40 bpm em situações de falha superior. Além disso, o feixe de His normalmente conduz os impulsos de maneira eficiente, sem alargar o QRS.

Alternativa C: CORRETA. Quando o nó sinoatrial e o nó atrioventricular falham, as fibras de Purkinje podem atuar como marcapasso de emergência, mas sua frequência de disparo é muito baixa, geralmente abaixo de 40 bpm. Além disso, como os impulsos partem de uma região inferior ao feixe de His, os complexos QRS tornam-se alargados, pois a despolarização ventricular ocorre de forma mais lenta, sem o benefício da condução rápida normal do sistema de Purkinje. Esse quadro clínico frequentemente resulta em sintomas como síncope e pode indicar a necessidade de implante de marca-passo definitivo.

Alternativa D: INCORRETA. Os átrios não possuem um automatismo independente capaz de sustentar a frequência cardíaca de forma eficaz na falha do nó sinoatrial. Caso o NSA não gere impulsos, as células com capacidade de automatismo estão no NAV, feixe de His ou fibras de Purkinje, e não nos átrios.

Alternativa E: INCORRETA. Embora um NSA disfuncional possa gerar ritmos lentos, na falha completa do nó sinoatrial, o comando do ritmo cardíaco passa para outra estrutura do sistema de condução. Neste caso, a ausência de ondas P e a presença de QRS alargados indicam um marcapasso ventricular, e não um NSA hipoativo.

Resposta correta: Alternativa C.

Referências:

●       Cirenza, C.; Póvia, R. O Eletrocardiograma na Prática Médica. São Paulo: Atheneu, 2013.

●       Hampton, J. R. Eletrocardiografia Básica. 8ª ed. Elsevier, 2019.

●       Pastore, C. A. et al. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Análise e Emissão de Laudos Eletrocardiográficos. Arq. Bras. Cardiol. 2009.