Dica do autor: Em pacientes com bloqueio de ramo esquerdo (BRE) no eletrocardiograma, o diagnóstico de infarto agudo do miocárdio (IAM) pode ser bastante desafiador, justamente porque o padrão eletrocardiográfico normal do BRE já provoca alterações na repolarização ventricular, como elevações e depressões do segmento ST, que podem simular ou mascarar um IAM. Por isso, o uso de critérios específicos é fundamental para melhorar a acurácia diagnóstica. Os critérios de Sgarbossa, inicialmente propostos em 1996, avaliam três achados no ECG em pacientes com BRE: 1) supradesnivelamento do ST ≥1 mm com concordância com o QRS; 2) infradesnivelamento de ST ≥1 mm em V1 a V3; e 3) supradesnivelamento de ST ≥5 mm com discordância com o QRS. Entretanto, o terceiro critério apresentava baixa especificidade, o que levou ao surgimento dos critérios de Sgarbossa modificados, que incorporam uma análise proporcional entre o supradesnivelamento do ST e a amplitude do QRS. Segundo essa modificação, considera-se patológica uma elevação do ST com discordância >25% da amplitude do QRS (discordância excessiva). Esses critérios têm maior sensibilidade e especificidade e são os mais confiáveis na identificação de IAM em pacientes com BRE.

Alternativa A: INCORRETA. Os critérios de Wellens são utilizados para identificar isquemia crítica da artéria descendente anterior (DA) em pacientes em dor torácica, mas não se aplicam em pacientes com BRE, pois sua interpretação depende de um traçado eletrocardiográfico sem alterações do QRS. Além disso, a principal característica do padrão de Wellens são ondas T invertidas simétricas em V2-V3, que não estão relacionadas ao contexto descrito na questão.

Alternativa B: INCORRETA. Embora o supradesnivelamento de ST ≥2 mm em derivações contíguas seja um dos critérios clássicos para IAM com supradesnivelamento do segmento ST (IAMCST), esse critério não se aplica isoladamente quando há BRE, já que o bloqueio por si só pode causar elevações do ST como padrão fisiológico. O diagnóstico nessa situação exige critérios mais específicos, como os de Sgarbossa ou sua modificação.

Alternativa C: CORRETA. Os critérios de Sgarbossa modificados representam o método mais confiável para avaliação de IAM em pacientes com BRE. A questão menciona um BRE com supradesnivelamento discordante ≥5 mm, o que indica uma possível discordância excessiva, e essa alteração deve ser avaliada proporcionalmente ao tamanho do QRS. Quando essa relação é maior que 25%, sugere fortemente IAM. Portanto, essa alternativa está corretíssima.

Alternativa D: INCORRETA. Os critérios de Brugada são utilizados para identificar a síndrome de Brugada, uma canalopatia associada a risco de morte súbita por arritmias ventriculares. Eles não têm relação com o diagnóstico de IAM em pacientes com BRE, e o termo “padrão de BRE alternante” não se refere a um conceito utilizado na avaliação de infarto agudo.

Alternativa E: INCORRETA. O infradesnivelamento difuso do segmento ST com supra de PR é um achado mais típico de pericardite aguda, e não de IAM. Porém, a questão claramente descreve um quadro de dor torácica típica, com troponina elevada e alterações no ECG em um contexto de BRE, o que torna a hipótese de IAM muito mais provável. Além disso, na pericardite, espera-se um ECG com QRS normal, o que não é o caso aqui.

Resposta: Alternativa C