Dica do autor: A varfarina é um anticoagulante oral da classe dos cumarínicos, cuja principal ação é a inibição da enzima epóxido redutase, impedindo a reciclagem da vitamina K no fígado. Isso compromete a gama-carboxilação dos fatores de coagulação dependentes da vitamina K: II, VII, IX e X, além das proteínas C e S, que são anticoagulantes naturais. Um ponto-chave na farmacodinâmica da varfarina é que as proteínas C e S possuem meia-vida mais curta (aproximadamente 8 horas para a proteína C), enquanto os fatores pró-coagulantes, especialmente o fator II (protrombina), demoram dias para atingir níveis reduzidos. Por isso, nos primeiros dias de tratamento, há uma queda precoce das proteínas C e S, o que gera um estado pró-coagulante transitório, aumentando o risco de trombose, especialmente necrose cutânea em indivíduos suscetíveis. Por esse motivo, é fundamental manter uma anticoagulação parenteral com heparina (geralmente HBPM) durante os primeiros pelo menos 48 horas, e somente suspender após o INR estar na faixa terapêutica (2–3) por dois dias consecutivos. Essa estratégia evita complicações trombóticas graves no início da anticoagulação com varfarina.

Alternativa A: INCORRETA. A varfarina não promove hiperfibrinólise nos primeiros dias de uso, e não tem início de ação imediato. Seu efeito anticoagulante depende da depuração dos fatores de coagulação já circulantes, processo que leva alguns dias. O maior risco inicial é trombótico, e não de sangramento por hiperfibrinólise.

Alternativa B: INCORRETA. A varfarina não causa resistência plaquetária nem age de forma seletiva apenas na via extrínseca. Ela inibe a produção hepática dos fatores dependentes da vitamina K, presentes tanto na via extrínseca (fator VII), como na via comum (fatores II e X) e na via intrínseca (fator IX).

Alternativa C: INCORRETA. A varfarina não age sobre a antitrombina III, uma proteína fundamental para a ação das heparinas. Sua ação é exclusivamente sobre a síntese hepática dos fatores vitamina K-dependentes. Logo, essa justificativa não se aplica.

Alternativa D: CORRETA. A queda precoce das proteínas C e S — ambas com ação anticoagulante natural — pode levar a um estado pró-coagulante transitório nos primeiros dias de uso da varfarina. Essa é a principal razão para manter heparina de baixo peso molecular de forma concomitante até que o INR esteja em faixa terapêutica de forma sustentada.

Alternativa E: INCORRETA. A varfarina não bloqueia a via intrínseca de forma imediata, e também não há necessidade de “efeito sinérgico” com outro anticoagulante oral. O uso concomitante com heparina tem o objetivo de cobertura anticoagulante segura até a varfarina atingir efeito estável e terapêutico.

Resposta correta: Alternativa D

Referências:

• GUYTON, Arthur C.; HALL, John E. Tratado de fisiologia médica. 14. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2021.

• BERNE, Robert M.; LEVY, Matthew N. Fisiologia. 7. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2020.

• BORON, Walter F.; BOULPAEP, Emile L. Medical physiology. 3. ed. Philadelphia: Elsevier, 2017.