Dica do autor: Em pacientes idosos ou com doença hepática compensada, a prescrição de benzodiazepínicos deve ser feita com extrema cautela, considerando o risco aumentado de sedação prolongada, confusão mental, quedas e interações medicamentosas. A escolha deve priorizar fármacos com meia-vida intermediária, sem metabólitos ativos e metabolismo previsível, especialmente quando se busca segurança a longo prazo.

A maioria dos benzodiazepínicos sofre metabolismo oxidativo hepático via enzimas do citocromo P450 (CYP450), processo que tende a estar diminuído em idosos e hepatopatas, aumentando o risco de acúmulo e efeitos adversos. No entanto, fármacos como o lorazepam, oxazepam e temazepam são metabolizados por glicuronidação, uma via mais direta e menos dependente do CYP450, com menor risco de interações medicamentosas e acúmulo de metabólitos ativos.

O lorazepam, especificamente, possui uma meia-vida intermediária (10 a 20 horas), não gera metabólitos ativos, e é eliminado predominantemente por conjugação hepática. Isso o torna mais seguro em idosos e em pacientes com função hepática comprometida. Contudo, é importante ressaltar que, embora a glicuronidação seja mais preservada, esse processo ainda ocorre no fígado, e em casos de insuficiência hepática grave, a dose deve ser ajustada cuidadosamente, com monitoramento clínico rigoroso.

Outro ponto relevante é que o lorazepam apresenta menor risco de interação com álcool, fator importante em idosos que, muitas vezes, ainda consomem bebidas alcoólicas de forma esporádica e inadvertida. Mesmo assim, não está isento de riscos: o lorazepam ainda pode causar sedação, confusão e quedas em idosos, especialmente em doses mais altas. Por isso, deve sempre ser utilizado na menor dose efetiva possível, seguindo o princípio do "start low, go slow".

Alternativa A: INCORRETA. O diazepam tem uma meia-vida longa (20–50 horas) e gera metabólitos ativos de longa duração (como o nordazepam e o temazepam), o que favorece acúmulo plasmático, especialmente em idosos e hepatopatas. Além disso, é metabolizado via CYP450, aumentando o risco de interações medicamentosas. Esses fatores o tornam inadequado para o cenário clínico descrito.

Alternativa B: INCORRETA. O alprazolam é metabolizado predominantemente por CYP3A4, e ao contrário do que afirma a alternativa, o metabolismo oxidativo não é acelerado em idosos — na verdade, diminui com o envelhecimento, o que aumenta o risco de acúmulo. Isso, aliado ao risco de síndrome de abstinência e sedação prolongada, torna o alprazolam inapropriado para uso em idosos hepatopatas.

Alternativa C: CORRETA. O lorazepam é o benzodiazepínico com perfil farmacocinético mais seguro para idosos e pacientes com comprometimento hepático compensado. É metabolizado por conjugação (glicuronidação), independente das enzimas do citocromo P450, o que minimiza o risco de interações medicamentosas. Sua meia-vida intermediária permite boa eficácia clínica sem acúmulo excessivo. Além disso, não possui metabólitos ativos, tem menor interação com o álcool e é uma boa escolha mesmo em pacientes com uso concomitante de múltiplos medicamentos. Ainda assim, deve ser administrado na menor dose eficaz possível, pois pode causar quedas e sedação, principalmente em idosos frágeis. E em casos de insuficiência hepática grave, a dose deve ser ajustada com cautela, apesar da relativa segurança.

Alternativa D: INCORRETA. O clonazepam tem meia-vida longa e sofre metabolismo oxidativo hepático, sendo inadequado para idosos e hepatopatas. O risco de acúmulo, sedação prolongada e efeitos adversos o torna uma escolha pouco segura nesse contexto, apesar da posologia conveniente.

Alternativa E: INCORRETA. O midazolam, embora tenha metabolismo rápido e meia-vida curta, é metabolizado via CYP3A4, sendo altamente dependente do fígado. Não é recomendado para uso contínuo em transtornos de ansiedade, mas sim para sedação em procedimentos ou uso hospitalar breve. Além disso, a via sublingual não é usual para tratamento de ansiedade crônica.

Resposta: Alternativa C

Referências:

Stahl, S. M. (2021). Stahl’s Essential Psychopharmacology: Neuroscientific Basis and Practical Applications (5ª ed.). Cambridge University Press.

Kaplan & Sadock. (2022). Tratado de Psiquiatria (11ª ed.). Artmed.

American Geriatrics Society. (2019). Beers Criteria® for Potentially Inappropriate Medication Use in Older Adults.

Shader, R. I., & Greenblatt, D. J. (1993). Use of benzodiazepines in anxiety disorders in the elderly. Journal of Clinical Psychopharmacology.

Sproule, B. A. (2002). Benzodiazepine use and elderly patients. Canadian Journal of Clinical Pharmacology.

Oulis, P., et al. (2009). Lorazepam: pharmacological profile and clinical uses. Annals of General Psychiatry.