Dica do autor: Para entender a escolha do tratamento nesse caso, é essencial compreender a neurobiologia da ansiedade. A amígdala cerebral é uma estrutura-chave, profundamente envolvida no processamento do medo e na resposta a estímulos ameaçadores. Quando hiperativada, como nos transtornos de ansiedade, ela dispara sinais para o hipotálamo, ativando o eixo HPA (hipotálamo-hipófise-adrenal), e para o locus coeruleus, promovendo liberação de noradrenalina, o que gera os sintomas físicos clássicos da ansiedade, como taquicardia, sudorese e hipervigilância.

Além da amígdala, o córtex pré-frontal e o hipocampo desempenham papéis cruciais na regulação emocional e na modulação da resposta ao medo. O córtex pré-frontal ventromedial atua como um “freio” sobre a amígdala, ajudando o indivíduo a avaliar racionalmente os estímulos, enquanto o hipocampo participa do contexto da memória emocional, sinalizando se uma situação é realmente perigosa ou não.

Já os circuitos corticoestriatal-talâmico-corticais (CETC), especialmente os que envolvem o circuito dorsolateral, estão mais associados ao componente cognitivo da ansiedade, ou seja, à preocupação excessiva, ruminação e antecipação ansiosa. Isso justifica por que em muitos transtornos de ansiedade há superposição de sintomas físicos e cognitivos, e por que o tratamento precisa atingir esses diversos núcleos neurais.

A buspirona, nesse cenário, é uma escolha altamente estratégica. Trata-se de um agonista parcial dos receptores 5-HT1A, atuando tanto pré-sinápticamente (inibindo a liberação excessiva de serotonina) quanto pós-sinapticamente (modulando a atividade de regiões límbicas como a amígdala). O resultado é a redução da excitabilidade neuronal em circuitos ligados ao medo, sem os efeitos indesejáveis de sedação ou dependência.

Sua dose terapêutica varia de 20 a 60 mg por dia, dividida em 2 a 3 administrações diárias, devido à sua meia-vida curta. É uma excelente alternativa para pacientes que apresentam contraindicação ou intolerância aos benzodiazepínicos ou antidepressivos ISRS, como no caso de histórico de abuso de substâncias, sedação excessiva ou efeitos adversos intoleráveis. A buspirona também não apresenta potencial de abuso, sendo segura para uso crônico.

Alternativa A: INCORRETA. O clonazepam é um benzodiazepínico com ação direta sobre os receptores GABA-A, promovendo inibição rápida da atividade neuronal, especialmente em áreas como a amígdala e córtex cerebral, o que de fato pode gerar alívio sintomático imediato. No entanto, causa sedação importante, possui alto potencial de dependência, e sua ação não é seletiva – o que o torna inadequado para pacientes que necessitam de um tratamento contínuo, com menor risco de efeitos adversos.

Alternativa B: INCORRETA. A mirtazapina atua como antagonista alfa-2-adrenérgico e antagonista 5-HT2 e 5-HT3, o que aumenta a liberação de noradrenalina e serotonina. Embora seja eficaz para ansiedade em alguns casos, o aumento da noradrenalina na amígdala pode exacerbar o circuito de alerta, o que contraria a proposta da questão. Além disso, sua forte ação anti-histamínica gera sedação intensa, especialmente em doses mais baixas — o oposto do desejado para este paciente.

Alternativa C: CORRETA. A buspirona é um ansiolítico não benzodiazepínico, com ação seletiva como agonista parcial dos receptores 5-HT1A. Essa ação resulta em modulação da serotonina nos núcleos do rafe, influenciando positivamente regiões como amígdala, córtex pré-frontal e hipocampo. Por não atuar sobre receptores GABA-A, não causa sedação significativa, nem apresenta risco de dependência. É ideal para pacientes com transtorno de ansiedade generalizada e pode ser utilizada entre 20 a 60 mg/dia, divididos em duas ou três tomadas, devido à sua farmacocinética. É uma excelente alternativa para pacientes que não toleram benzodiazepínicos ou ISRS, como evidenciado no caso clínico.

Alternativa D: INCORRETA. O diazepam é outro benzodiazepínico, com ação predominante nos receptores GABA-A, e não GABA-B como afirma incorretamente a alternativa. Embora tenha propriedades ansiolíticas eficazes, também promove sedação e risco significativo de dependência. A menção ao aumento de dopamina mesolímbica não está relacionada ao seu efeito ansiolítico principal. Assim, contraria completamente os critérios desejados na questão.

Alternativa E: INCORRETA. A paroxetina é um inibidor seletivo da recaptação de serotonina (ISRS), e não atua sobre receptores NMDA, tampouco modula diretamente a plasticidade sináptica da amígdala lateral. Embora ISRSs sejam eficazes no tratamento de transtornos ansiosos, a justificativa apresentada está errada e não corresponde ao mecanismo de ação da paroxetina.

Resposta: Alternativa C.

Referências:

Stahl, S. M. (2021). Stahl's Essential Psychopharmacology: Neuroscientific Basis and Practical Applications (5ª ed.). Cambridge University Press.

Kaplan, H. I., & Sadock, B. J. (2022). Tratado de Psiquiatria (11ª ed.). Artmed.

DSM-5-TR – Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, 5ª edição – Texto Revisado. APA, 2022.

Blier, P., et al. (2015). Pharmacology of anxiety: Role of serotonin and the 5-HT1A receptor. Journal of Psychiatry & Neuroscience.

Gorman, J. M., et al. (2000). Neuroanatomy of anxiety disorders: a functional neuroimaging perspective. CNS Spectrums.