Dica do autor: Em pacientes idosos com epilepsia de início tardio, especialmente com comorbidades cardiovasculares, metabólicas e uso concomitante de múltiplos medicamentos (como anticoagulantes e hipoglicemiantes), a escolha do antiepiléptico deve considerar não apenas a eficácia, mas sobretudo o perfil de interações medicamentosas e segurança farmacológica. O levetiracetam destaca-se nesse cenário por seu início de ação rápido, perfil farmacocinético previsível, baixa ligação a proteínas plasmáticas e ausência de metabolismo hepático relevante. Sua ação se dá por meio da ligação à proteína SV2A, uma proteína vesicular sináptica que modula a liberação de neurotransmissores, reduzindo a excitabilidade neuronal. Esses fatores tornam o levetiracetam uma das principais opções em epilepsia focal em idosos polimedicados, com baixo risco de interação com anticoagulantes, hipoglicemiantes e antipertensivos.

Alternativa A: INCORRETA. A fenitoína, apesar de ser eficaz em crises focais, possui alto potencial de interação medicamentosa, pois é indutora enzimática potente do citocromo P450. Além disso, apresenta cinética de eliminação não linear, dificultando ajustes de dose em idosos, além de aumentar o risco de toxicidade. Portanto, não é uma boa escolha neste caso.

Alternativa B: CORRETA. Apresenta eliminação renal, não sofre metabolismo hepático significativo, não induz nem inibe enzimas do citocromo P450 e possui baixa ligação a proteínas plasmáticas, o que reduz o risco de interação com anticoagulantes como os DOACs ou varfarina, além de hipoglicemiantes orais.

Alternativa C: INCORRETA. A carbamazepina é um clássico antiepiléptico para crises focais, porém é um forte indutor do citocromo P450, interagindo com diversos medicamentos, incluindo anticoagulantes orais, antipertensivos e hipoglicemiantes. Além disso, pode causar hiponatremia, condição particularmente preocupante em idosos. Dessa forma, não é recomendada como primeira escolha nesse perfil de paciente.

Alternativa D: INCORRETA. O ácido valproico é um antiepiléptico de amplo espectro, porém atua fortemente no fígado, possui alta ligação às proteínas plasmáticas e inibe enzimas do citocromo P450, o que aumenta o risco de interação medicamentosa, especialmente com anticoagulantes. Além disso, seus efeitos adversos incluem tremor, ganho de peso e toxicidade hepática, o que reduz sua atratividade em pacientes idosos com múltiplas comorbidades.

Alternativa E: INCORRETA. O topiramato é um fármaco eficaz para crises focais e generalizadas, com mecanismo múltiplo (bloqueio de canais de sódio, antagonismo AMPA, inibição da anidrase carbônica, entre outros), mas pode causar efeitos adversos cognitivos, como lentificação mental, confusão e parestesias — efeitos que são especialmente preocupantes em idosos. Também pode induzir acidose metabólica e nefrolitíase, o que o torna uma opção menos segura neste contexto.

Resposta: Alternativa B

Referências:

• BRUNTON, L. L.; HILAL-DANDAN, R.; KNOLLMA, B. C. Goodman & Gilman: As bases farmacológicas da terapêutica. 13. ed. Porto Alegre: AMGH, 2019.
• PANAYIOTOPOULOS, C. P. The Epilepsies: Seizures, Syndromes and Management. Oxford: Bladon Medical Publishing, 2005.
• SOUZA, D. O. et al. Farmacologia. 4. ed. Porto Alegre: Artmed, 2018.
• KRAUSS, G. L. et al. Clinical use of levetiracetam in elderly patients with epilepsy. Epilepsy Research, 2003.