Dica do autor: A isquemia mesentérica aguda é uma emergência vascular abdominal que ocorre quando há redução súbita do fluxo sanguíneo intestinal, resultando em necrose intestinal se não tratada rapidamente. No ciclo básico, estudamos a anatomia vascular intestinal, destacando a importância da artéria mesentérica superior, que irriga grande parte do intestino delgado e parte do cólon. No ciclo clínico, aprendemos que essa condição geralmente afeta pacientes idosos com fatores de risco cardiovasculares, como fibrilação atrial, aterosclerose e insuficiência cardíaca.

A tomografia computadorizada com contraste arterial e venoso é o exame de escolha para o diagnóstico, podendo revelar trombose da artéria mesentérica superior, pneumatose intestinal (gás na parede do intestino) e realce assimétrico da mucosa. O aumento do lactato sérico sugere lesão isquêmica significativa. O tratamento varia de acordo com o grau de necrose intestinal e a presença de peritonite. Pacientes sem peritonite podem ser tratados com angiografia mesentérica e trombólise intra-arterial, enquanto aqueles com sinais de necrose intestinal precisam de laparotomia exploratória imediata para ressecção do segmento afetado.

Alternativa A: INCORRETA. A anticoagulação plena é indicada em casos de isquemia mesentérica sem sinais de necrose intestinal. Entretanto, esse paciente apresenta achados radiológicos de isquemia avançada, como pneumatose intestinal e realce assimétrico da mucosa, além de acidose metabólica com aumento do lactato, sugerindo comprometimento transmural. Dessa forma, a simples observação clínica não é uma abordagem adequada.

Alternativa B: INCORRETA. A colectomia subtotal pode ser indicada em megacólon tóxico ou isquemia colônica extensa, mas este paciente apresenta comprometimento predominantemente do intestino delgado, conforme evidenciado pela trombose da artéria mesentérica superior, que irriga principalmente o jejunoe íleo.

Alternativa C: INCORRETA. A angiografia mesentérica com trombólise intra-arterial é uma opção terapêutica para pacientes hemodinamicamente estáveis e sem sinais de necrose intestinal. No entanto, no caso apresentado, a presença de pneumatose intestinal indica lesão avançada, tornando a abordagem endovascular inapropriada.

Alternativa D: CORRETA. A laparotomia exploratória imediata é a conduta indicada para pacientes com sinais de necrose intestinal, como aumento do lactato, dor intensa, achados de pneumatose intestinal na TC e instabilidade hemodinâmica progressiva. A cirurgia permite a ressecção do segmento isquêmico e, se necessário, a realização de uma anastomose ou ileostomia temporária.

Alternativa E: INCORRETA. A colonoscopia diagnóstica não é recomendada em casos suspeitos de isquemia mesentérica aguda grave, pois pode agravar a necrose intestinal devido à insuflação gasosa. Além disso, o cólon transverso não é a principal área afetada nesse caso, uma vez que a artéria mesentérica superior irriga principalmente o intestino delgado e o cólon direito.

Resposta correta: Alternativa D.

Referências:

• Rosai, J., & Ackerman, L. Rosai and Ackerman’s Surgical Pathology. 11ª edição. Elsevier, 2018.

• Brant, W. E., & Helms, C. A. Fundamentals of Diagnostic Radiology. 5ª edição. Lippincott Williams & Wilkins, 2022.

• Grainger, R. G., & Allison, D. J. Grainger & Allison’s Diagnostic Radiology. 7ª edição. Elsevier, 2020.

• Gore, R. M., & Levine, M. S. Textbook of Gastrointestinal Radiology. 4ª edição. Elsevier, 2021.