Dica do autor: A digoxina é um fármaco inotrópico positivo utilizado no tratamento da insuficiência cardíaca e no controle da frequência ventricular em pacientes com fibrilação atrial. Seu mecanismo de ação principal é a inibição da Na⁺/K⁺-ATPase na membrana celular miocárdica, o que eleva as concentrações intracelulares de sódio e, por troca indireta, aumenta o cálcio intracelular, melhorando a contratilidade cardíaca. No entanto, a ligação da digoxina à Na⁺/K⁺-ATPase é facilitada em situações de hipocalemia, o que aumenta sua toxicidade mesmo com níveis plasmáticos dentro da faixa terapêutica. A furosemida, um diurético de alça, promove perda urinária de potássio, e é um dos principais fármacos associados à hipocalemia induzida por diuréticos. Quando associada à digoxina, essa perda de potássio torna o paciente mais vulnerável à toxicidade digitálica, cujos sintomas incluem náuseas, escotomas visuais (visão em halos), confusão, bradicardia ou arritmias ventriculares graves, como extrassístoles ou taquicardias ventriculares. Já o enalapril, um IECA, costuma ter efeito poupador de potássio, mas não é suficiente para neutralizar o efeito hipocalêmico da furosemida. Portanto, a combinação de digoxina e furosemida é particularmente sensível à monitorização do potássio sérico e da digoxinemia, devido ao risco aumentado de toxicidade mesmo em níveis discretamente elevados.

Alternativa A: INCORRETA. A associação entre IECA (enalapril) e furosemida não promove acidose metabólica. Na verdade, o risco metabólico mais comum com furosemida é a alcalose metabólica hipocalêmica. Além disso, a acidose não reduz a ligação da digoxina à Na⁺/K⁺-ATPase, tampouco é um fator relevante para aumentar sua toxicidade. Portanto, a justificativa não é coerente com a fisiopatologia do caso.

Alternativa B: CORRETA. A hipocalemia induzida pela furosemida potencializa a toxicidade da digoxina. Em níveis baixos de potássio, a Na⁺/K⁺-ATPase fica mais disponível para ligação da digoxina, o que intensifica seu efeito inotrópico e proarrítmico. Este é um mecanismo clássico e amplamente reconhecido de interação medicamentosa, justificando os sintomas de náuseas, distúrbios visuais e arritmias apresentados pelo paciente.

Alternativa C: INCORRETA. O enalapril não compete com a digoxina por receptores de aldosterona e não inibe sua eliminação renal. A digoxina é eliminada majoritariamente por via renal, mas o IECA não interfere diretamente nesse processo. Essa alternativa descreve um mecanismo fisiologicamente incorreto.

Alternativa D: INCORRETA. A furosemida não tem efeito relevante na ligação plasmática da digoxina. A digoxina possui baixa ligação a proteínas plasmáticas, e sua farmacocinética não depende fortemente da albumina. O risco de toxicidade digitálica não decorre de aumento da fração livre por deslocamento proteico, mas sim da sensibilidade aumentada do miocárdio em contexto de hipocalemia.

Alternativa E: INCORRETA. A digoxina não provoca vasodilatação reflexa significativa por mecanismos barorreceptores. Sua ação é predominantemente cardiotônica e vagotônica (atua no nó AV), e não sinergiza com diuréticos nesse tipo de resposta vascular. Esta alternativa foge da base fisiológica correta e não explica os achados clínicos do paciente.

Resposta correta: Alternativa B.

Referências:

• GOODMAN, Louis Sanford; GILMAN, Alfred et al. As bases farmacológicas da terapêutica de Goodman & Gilman. 13. ed. Rio de Janeiro: AMGH, 2023.

• HILAL-DANDAN, Randa; BRUNTON, Laurence L. Manual de farmacologia e terapêutica de Goodman & Gilman. 2. ed. Porto Alegre: AMGH, 2023.

• RANG, H. P. et al. Farmacologia. 9. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2020.

• KATZUNG, Bertram G. Farmacologia básica e clínica. 15. ed. Porto Alegre: AMGH, 2021.